» Muchas personas tenían lágrimas en los ojos. Nunca creímos que llegaríamos tan lejos. Aquel fue un momento sagrado.»
International Conference at Alma-Ata (USSR) in September 1978
En nuestro idioma existen palabras que encierran en su definición una particular bivalencia. «Utopía» es uno de esos vocablos que nos ofrece dos conceptos aparentemente antagonistas. Por una parte, la utopía se refiere a un sistema ideal de justicia, mientras que la segunda acepción nos describe un plan irrealizable y fútil. La historia de la salud global nos ofrece esa misma contradicción: Una cara de esperanza contra otra de devastador desaliento. En esta historia no están ausentes los fracasos estrepitosos, pero en ocasiones nos muestra victorias quizás demasiado pequeñas. Una de esos momentos de triunfo fue el día en el que la salud pública dejó por un instante su carácter de improbable para convertirse en un proyecto verdadero y tangible. Este evento memorable tuvo lugar en la ciudad de la ciudad de Alma Ata (hoy Almatý) en un lejano 1978.
¿Cómo era el mundo en esos años? Después del desastre de la segunda guerra mundial, la humanidad había logrado éxitos tecnológicos inmensos tras dos décadas de avances científicos. Sin embargo, era evidente que los frutos del desarrollo eran repartidos de manera desigual. Las diferencias sociales se expresaban en terribles brechas de salud que en la globalización incipiente de esos años no podían ser ignoradas más. Halfdan Mahler, medico danés, conoció esta injusticia de manera personal. Su paso por Ecuador y la India en los años 50 y 60 en la coordinación de los programas nacionales contra la Tuberculosis lo hizo testigo de los errores de la salud pública de esa época. La atención médica basada en la organización vertical y de visión miope no daba resultados. La necesidad de un replanteamiento era ineludible y en 1975, desde la dirección general de la Organización Mundial de la Salud, obtuvo la posición ideal para incubar una revolución.
El influyente documento «Salud por el Pueblo» denunciaba el abuso de tecnologías costosas e inservibles, proponiendo un enfoque práctico, científico y culturalmente apropiado. Frente a la sobreespecialización medica y verticalidad de la atención, se enarbolaba la participación comunitaria integral como estrategia para avanzar en salud. Esta idea controversial fue objeto de criticas demoledoras en el mundo académico, que dudaba de su factibilidad y eficacia. Lo que desconocían los defensores del sistema arcaico era que Mahler y su grupo de trabajo sólo estaban comenzando, pues el nuevo pensamiento iba a derribar muchos de los erróneos paradigmas que existía en salud.
El reporte conjunto entre la OMS y la UNICEF titulado «Distintos medios de atender las necesidades fundamentales de salud en los países en desarrollo« es considerado uno de los documentos técnicos más importantes de la historia de la salud pública. A través de ejemplos reales de países en vías de desarrollo se describen las fallas de los sistemas sanitarios previos y señala los verdaderos culpables detrás de la enfermedad. No se mencionan solamente vectores o microbios, sino los «deslumbrantes contrastes» entre las poblaciones. El sufrimiento surgido no es un producto biológico de circunstancias epidemiológicas, sino «el resultado de la pobreza, la miseria y la ignorancia». La solución era clara: La atención primaria tenía que ser la causa y consecuencia del desarrollo humano teniendo a la comunidad como actor principal de su propia salud. Con estas bases fundamentales, el camino estaba trazado y el evento para confirmar el compromiso del mundo iba a ser la Conferencia Internacional de Atención Primaria de Salud de 1978.
La antigua ciudad de Alma Ata en Kazakhastán fue el escenario en donde 134 países se reunieron bajo un mensaje imponente en su universalidad y ambición: “Salud para Todos”. Tomando la definición de salud propuesta por Andrija Stampar en 1946, que “la salud es el estado de completo bienestar físico, mental y social, y no sólo la ausencia de afecciones o enfermedades”, y agregaba dos ideas revolucionarias: “Es un derecho humano fundamental” y “es un objetivo social … que exige la intervención de sectores sociales y económicos”. Formula una visión critica de la injusticia mundial ( “La desigualdad en salud es inaceptable”), determina el papel del individuo en su propia salud ( “Es su derecho y su deber” ) y el rol de las autoridades (“Es el objetivo principal de los gobiernos”). La vía de lograr todo esto era la tan criticada Atención Primaria en salud.
La declaración de Alma Ata termina con una promesa clara, evidentemente pacifista:
“Puede conseguirse un nivel aceptable de salud para todo el mundo en el año 2000 mediante una utilización mejor de los recursos mundiales, gran parte de los cuales se gastan hoy día en conflictos militares.”
Una denuncia valiente envuelta en esperanza, en un mundo que se hallaba en plena guerra fría.
Los gobiernos de Estados Unidos y la Unión Soviética, a pesar de sus enormes diferencias, firmaron la declaración junto a otros 132 países. Esto no fue debido únicamente a la buena voluntad, sino a un trabajo político extenuante que aún treinta años después Mahler recordaría vívidamente:
“La Secretaría deseaba lograr un consenso, lo cual era vital. Aquello no implicaba tratar de convencer a nuestros adversarios de que estaban equivocados, sino tratar de unirnos a ellos con un mayor grado de comprensión”.
Tras negociaciones arduas y discusiones cerradas, el evento final fue increíblemente emotivo según Mahler:
“Hay un momento que nunca olvidaré. Al término de la conferencia, una joven médica africana vestida con un precioso atuendo africano leyó en voz alta la Declaración de Alma-Ata. Muchas personas tenían lágrimas en los ojos.“
Inmediatamente tras su publicación y difusión, la Declaración de Alma Ata fue atacada por detractores quienes la tachaban de irrealista, poco práctica o simplemente imposible. La palabra Utopía fue repetida con sorna en las editoriales más importantes. Quizás, tras todo este tiempo, nos sintamos tentados a darles la razón. No hay salud para todos, ni la habrá en el futuro cercano. Aquellas lágrimas en los ojos de los participantes, ¿habrán sido el llanto reprimido de la formulación de una quimera ridícula? Una vez más, Mahler nos responde con claridad la razón:
“Nunca creímos que llegaríamos tan lejos. Aquel fue un momento sagrado”.
Casi a 40 años de Alma Ata, podemos verla como la declaración por la búsqueda de un horizonte más que una meta. Sin ser inmediatamente alcanzable es indefectiblemente irrenunciable. Una utopía que no es un lugar sino una dirección hacia la que debemos avanzar. Alma Ata podrá no haber logrado nada, como sus detractores tanto disfrutan en señalar, pero en su afán conceptual yace su mayor trascendencia. Es por este motivo por el que lo considero, sin lugar a dudas, el hito más importante en la historia de la Salud Pública.
WOW Vanessa, me parece un muy buen artículo. Me parece muy bien que hayas empezado describiendo el contexto de aquellos años y lo revolucionario que esa declaración fue por el mundo entero. Sin embargo, como tu bien dices, el mundo todavía esta muy lejos de alcanzar ese nivel de justicia social a 40 años de distancia. Todas las citaciones que has aportado contribuyen a dar un aspecto emocional a tu escrito y resulta muy entretenido para el lector. Para concluir, estoy totalmente de acuerdo con tu final: aunque no se hayan alcanzado los objetivos establecidos, el mundo entero reconoció que ese era el camino que había que tomar y eso significa mucho.
Un saludo,
Vinci
Gracias, Vanessa, por este artículo tan inspirador.
Siento que a veces es complicado mantener un punto de vista equilibrado entre idealismo y pragmatismo. Alma Ata puede ser un ejemplo de esta dificultad. Pero estoy totalmente de acuerdo contigo, que esta no puede ni debe ser excusa para reducir el tamaño de nuestras propuestas. Porque así de grandes (o más) son las necesidades para colmar. Y si bien es cierto que, a 40 años de Alma Ata, todavía «no hay salud para todos, ni la habrá en el futuro cercano», analísis de este tipo son las que permiten generar conciencia, y estimular buenas actitudes y prácticas en nuestros trabajos. Además nos recuerdan que hay más gente en el mundo (y en los mundos que nos han precedido) soñando y luchando para una salud más justa.
Me encantó que definieras esta declaración «como horizonte más que una meta», y «como dirección más que como lugar». Una reflexión que me ha recordado las palabras del inmenso Eduardo Galeano: «Me acerco dos pasos,ella se aleja dos pasos. Camino diez pasos y el horizonte se corre diez pasos más para allá. Por mucho que camine, nunca la alcanzaré. ¿Para qué sirve la Utopía? Para eso sirve: para caminar»
También me pareció muy útil que mencionaras los documentos de la OMS y de Unicef, sobre salud accesible para todos, y en contextos en vía de desarrollo. Verdaderas reliquias, que sin embargo me parece importante tener en mente: al fin y al cabo son el punto de partida del largo (y utópico) camino que muchos profesionales hemos decidido tomar.