En 2018, el sistema público de salud de Brasil completará 30 años. Es considerado uno de los mayores del mundo y regularmente presentado por garantizar el acceso integral, universal e igualitario a la población. Sin embargo, hace falta recorrer la otra parte del camino, ya que presenta desafíos en su presupuesto y en su gestión que lo distancian de alcanzar esas garantías.
Pero, ¿cuál fue la novedad planteada?
La creación del Sistema Único de Salud (SUS) fue un hito en la historia de la salud pública brasileña del siglo XX. Instituido en 1988 por la Constitución del país, trata la salud por su primera vez como “derecho de todos y deber del Estado”. Toda la población pasa a tener derecho a la salud gratuita, financiada con recursos de la Federación, de los Estados, del Distrito Federal y de los Municipios.
Antes de su implantación, la asistencia médico-hospitalaria era desarrollada por el Instituto Nacional de Asistencia Médica de la Previdencia Social – INAMPS. O sea, la salud era derecho solo para trabajadores formales y sus dependientes. Los demás no tenían acceso a los servicios de salud y eran considerados “indigentes”. La salud se centraba en la asistencia curativa y el combate de endemias, y la prevención de las enfermedades estaba a cargo del Ministerio de la Salud, con un presupuesto mínimo.
En los años 70, se llevó a cabo el Movimiento de la Reforma Sanitaria con la participación de la sociedad y profesionales de la salud, que buscaba el fin de la privatización de la asistencia a la salud. Con el final de la dictadura en Brasil y su nueva Constitución, el SUS empieza a ser implantado: inicialmente la universalización de la atención, después el INAMPS fue incorporado el Ministerio de la Salud, y finalmente la Ley de la Salud. Sus principios diferenciaban de la salud desarrollada hasta el momento en el país:
- Universalidad: trata de atender a todos y proporcionar todos los procedimientos necesarios.
- Integralidad: trata el individuo como ser único (no partes) y considera los diferentes aspectos de su salud; además, considera que los servicios de la salud deben actuar de manera integrada.
- Equidad: es la igualdad sumada a la justicia para tratar diferente a los diferentes e igual a los iguales, según sus necesidades.
- Descentralización: garantizar que el planeamiento y la gestión del SUS sean hechos de manera complementaria en niveles distintos y que haya cobertura de centros de salud en todo el país.
- Participación social: en la gestión del servicio, una de sus principales características, como respuesta al Movimiento de la Reforma Sanitaria.
Un largo camino a recorrer…
La población brasileña es de cerca de 200 millones de personas y la gran mayoría depende únicamente del SUS para acceder a servicios de salud. Sin dudas, esta es la más grande política de inclusión social de Brasil y presenta números importantes.
Solo en 2014, por exemplo, fueron realizados:
Como logro, se puede añadir la descentralización del sistema de la salud, en que los estados y los municipios pueden planear sus acciones de manera distinta en los territorios. Asi, el uso de los recursos para las acciones locales en la atención primaria puede facilitar la reducción de gastos con especialidades sin necesidad.
Sin embargo, el SUS tiene algunos grandes desafíos a superar. Presento aquí tres de ellos…
El primero, es la organización económica, tanto federal como local, y su financiamiento para que la “universalidad” propuesta sea realmente alcanzada. Por los recursos escasos y por como son gastos estos recursos, el Sistema no da abasto para atender a todas las personas que se propone en la manera que necesitan. Una vez adentro del sistema, las personas dicen que la calidad de la atención y de los procedimientos es muy buena. Pero, por los problemas de financiamiento, muchos usuarios tardan en tener el acceso y esa es su mayor crítica. Hay que tener más recursos humanos y de materiales, desde la atención primaria hasta la terciaria.
El segundo, la propia fortaleza de la descentralización. Aunque sea una propuesta muy evolutiva para la construcción de una política democrática, es necesario que el sistema esté ordenado en redes bien estructuradas, las que llamamos RAS (Redes de Atención a la Salud). Para que el sistema funcione como se propone, esas redes pueden fortalecer la priorización de la atención primaria y, desde ella, tratar las atenciones secundarias y terciarias de manera integrada. Las redes pueden ayudar a superar la fragmentación actual del sistema. Las demandas de salud surgen muy rápidamente hoy en día y con el sistema fragmentado poco se puede hacer con calidad y rapidez.
Y, por último, convivir con el modelo privado “hospitalocéntrico”, que busca el lucro con la salud de sus “clientes” y acaba por desmoralizar el SUS y sus avances, además de reforzar sus dificultades en la salud individual y especializada, en contraposición a la salud colectiva.
El SUS desde su creación ha pasado por distintos momentos de caída y ascensión y las consecuencias de eso son observadas en sus fortalezas y desafíos. Para que los problemas que persisten en estos casi 30 años sean solucionados, el mejor camino es el mismo de su inicio: las personas. La participación popular efectiva, en todos los niveles de la gestión, es la clave para un sistema que además de grande sea realmente de todos.
Me gustó que el artículo fuera de crítica y de propuesta. Al mismo tiempo que desarrolla y explica el sistema de salud Brasileño, logras en pocas palabras que el lector comprenda el fundamento y propuesta de Salud Pública de Brasil. Genial! Además el lenguaje es técnico pero accesible para el grupo de personas a quienes les interesaría leer este blog.
Me hubiese gustado saber más sobre tus propuestas del último párrafo, será para el próximo artículo!
Muy buen artículo Eve, en lo personal me aproxima a un modelo de salud cercano por estar en Latinoamérica, pero completamente desconocido por el idioma. En relación a los desafíos que enfrente el modelo, me llamó la atención el último que hace referencia a la relación del «convivir con el modelo privado» que «busca el lucro de sus clientes», sería interesante conocer que porcentaje de los gastos en salud posee el sistema privado, si estos gastos son desembolsados por el Estado, seguros médicos privados o de gasto de bolsillo. Dentro de este mismo desafío y como análisis de fondo más que de forma me produce curiosidad a la relación que se hace con el modelo privado y el concepto de «hospitalocéntrico» ¿En el sector público el modelo no es hospital/médico céntrico?, para poder analizar más esta relación revisé el vinculo hecho sobre el término, pero me llevó al Blog «El Gerente de Mediado» y el artículo «El lado vacío de la botella» que a mi entender hace una referencia sobre la necesidad de trabajar en forma integral con la población basado en un modelo de determinantes sociales y con profesionales médicos diferenciados de los ultra especialistas que encontramos en los hospitales. ¿Cuál sería la relación del artículo con el desafío de convivir con un modelo privado de salud? Buen artículo y quedo atento a tu respuesta. Un abrazo!
Me ha gustado mucho el artículo. Refleja en un texto breve las claves, hasta ahora desconocidas para mí, del sistema sanitario en Brasil.
En cuanto a los desafíos que planteas, estoy de acuerdo contigo en la importancia de la organización económica. La idea de la universalidad tiene como pilar fundamental una estructura económica que sustente dicha idea y que asegure equidad, base de la universalidad en salud. Alcanzar una adecuada organización económica como hemos visto es un trabajo económico y político.
La descentralización, tal y como se llevó a cabo en España, y entiendo que te refieres a que bien sea por regiones o por sectores dentro del estado, se lleven a cabo acciones en materia de salud, es una de las claves para llegar a toda la población. Pero tiene unos riesgos que hay que asumir y creo que es un tema a tratar en profundidad, porque lo que hoy genera igualdad, en un futuro la descentralización puede llevar a lo contrario. Dudo si sería una buena idea plantear un buen sistema estatal o bien con una función principal reguladora desde el estado y de ese modo asegurar que todos reciben los mismos servicios independientemente del lugar de residencia. Cuando las competencias se ceden a regiones con distinto nivel socioeconómico, a largo plazo pueden aparecer diferencias significativas a nivel general y en consecuencia en sanidad.
Y por último, siguiendo con el comentario de Erick, me gustaría entender mejor la idea de convivir con el modelo privado “hospitalocéntrico”. ¿El modelo público no es hospitalocéntrico en Brasil?
Un saludo y de nuevo, enhorabuena por el artículo.
Powerful, challenging, and encouraging words. I am thankful for them and for our friendship.