
Campaña de manCheck Berlín 2017 http://www.mancheck-berlin.de/
«Cuide de sí mismo. No se deje ir. La catástrofe del sida sugiere la necesidad inmediata de limitarse, de constreñir el cuerpo por el bien de la conciencia. Hay una amplia tendencia en nuestra cultura, un sentimiento de final de una era, que el sida está reforzando; un agotamiento para muchos de los ideales puramente seculares —ideales que parecían alentar el libertinaje o al menos no interponer al libertinaje ninguna barrera inhibitoria seria— en los que halla su sitio la reacción al sida. El comportamiento estimulado por el sida es parte de un agradecido retorno a «las convenciones», la reducción en el imperativo de la promiscuidad de la clase media, el fortalecimiento del ideal monógamo y de una vida sexual prudente…»
(Susan Sontag, La enfermedad y sus metáforas. El sida y sus metáforas)
¿Quiénes, cómo y por qué?
Aunque ya se mencionó en el anterior post, es importante indicar que 1 de cada 2 nuevos diagnósticos de VIH se dan en hombres que tienen sexo con hombres o HSH. En 2016 de los 3.353 nuevos diagnósticos reportados en España, el 53’1% se dio en población HSH (presumiblemente este porcentaje estaría infraestimado teniendo en cuenta las infecciones reportadas como «causa desconocida» y las reportadas falsamente como heterosexuales). Además, según varias estimaciones de prevalencia consultadas, podríamos afirmar que 1 de cada 10 hombres homo-bisexuales son seropositivos. Por otra parte, del global de personas con VIH habría aproximadamente un 18% que desconocen estar infectadas y que estarían infectando a la mayoría de los nuevos casos principalmente a través de relaciones sexuales.
La estrategia 90-90-90 de la ONU-SIDA contra el VIH nos debe servir de horizonte para trazar una estrategia adecuada a la situación concreta en España. El objetivo marcado en resumidas cuentas consistiría en diagnosticar al 90% de la población con VIH (cifra aún lejana al actual 82%), garantizar al 90% de estos el acceso a fármacos antirretrovirales o TAR (el actual Real Decreto-Ley 16/2012 mantiene excluidas del SNS a 3.784 personas sin papeles) y conseguir que un 90% de los tratados permanezca con carga viral indetectable, es decir, intransmisible. De hecho el TAR puede ser considerado también una medida preventiva de tipo primario en el sentido de evitar la infección. Diversos estudios han demostrado que al aumentar la cobertura al TAR a un 1% de la población con VIH disminuyen entre un 1’2% y un 1’4% los nuevos casos de VIH. Sin embargo las optimistas expectativas de la ONU-SIDA situarían el fin de la epidemia del VIH para el año 2030 habiendo hecho los deberes en 2020. Llegamos tarde.

Cartel de la webserie «Indetectables». Sobre personas que conviven con VIH y sus experiencias. Muy recomendable.
No reír, no llorar, sino comprender
Desde el punto de vista preventivo los esfuerzos deberían mejorar el diagnóstico precoz de nuevos casos a partir de cribados periódicos en los grupos con más altas incidencias para reducir el porcentaje de infradiagnosticados. Además se deben seguir favoreciendo las intervenciones por el uso de preservativos y de tipo psico-educativas o conductuales. Entonces, ¿por qué PrEP? Y es que llegados a este punto cabría preguntarnos -y a partir de este momento me estaré refiriendo exclusivamente a la población de HSH- si efectivamente los nuevos casos incidentes lo son porque no usan el preservativo por desconocimiento, por falta de acceso, por condicionamientos de otro tipo o por decisión. No corresponde al profesional salubrista ni gestor sanitario juzgar ni qué ni el cómo de las prácticas sexuales. Como decía el filósofo Spinoza “no reír, no llorar, sino comprender”. Quizás una mirada menos biomédica y más sociológica pudiera dar respuesta a la pregunta ¿por qué el bareback o «sexo a pelo» en los HSH?

Campaña «It starts with me» por el diagnóstico precoz. Reino Unido, 2016.
Una de las razones podría apuntar a la discriminación histórica y actual que transversalmente atraviesa los lugares, momentos y condiciones en que algunas personas HSH negocian una relación sexual.
El surgimiento de los TAR ha hecho que la generación post-sida de homo-bisexuales cambie su percepción del VIH desde una enfermedad letal a un status serológico crónico. Se trata de un fenómeno conocido de compensación de riesgos.
A esto además se le sumaría otra yatrogenia preventiva que tiene que ver con haber convertido el uso del condón en una especie de imperativo moral, algo que «hay que hacer» sobre todo si eres HSH. Esto ha servido en bandeja la erotización de la transgresión del condón por la sexualidad, de percibir como liberador «saltarse la norma». Un excesivo positivismo y «moralismo» preventivo no solo desconoce al sujeto (racional y pensante pero también irracional y deseante), si no que además cedió al látex una excesiva autoridad moral que pudo tener sentido durante la crisis del sida y que en contrapartida ha gestado una fantasía inesperada que en este contexto puede estar desincentivando su uso en ciertos sectores. ¿Nos atreveremos a hablar del condón como una opción y a no emitir juicios sobre su no uso?
Hay un contexto postmoderno que cambia la forma de entender la sexualidad y el concepto mismo de pareja. Es frecuente en el mundo HSH tener a lo largo de la vida varias parejas estables con periodos de múltiples parejas sexuales. Incluso está la posibilidad de la pareja abierta (fidelidad emocional sin exclusividad sexual). Domina un amor líquido que ha redefinido lo que se entiende por intimidad, donde quitarse el condón juega un papel casi central a la hora de formalizar una relación afectiva pero también es la ceremonia que institucionaliza la reciprocidad de acuerdo entre parejas sexuales habituales.
Aunque analizar este fenómeno daría para otro post, hay que destacar que el chemsex ha disparado las nuevas infecciones de VIH y de hepatitis C precisamente por el uso de ciertas sustancias empleadas como desinhibidoras que favorecen una relajación en el uso de preservativos y en la reducción de riesgos con el uso compartido de jeringuillas.
En cualquier caso, resulta inviable seguir esperando que haya sectores de la población HSH que vayan a usar el preservativo con todas y cada una de sus parejas sexuales y durante toda su vida. Y es en este contexto de prácticas, imágenes y valores entre HSH donde entraría la PrEP a cumplir su papel combinado con otras medidas.

Cartel del controvertido documental «Chemsex», dirigido por William Fairman y Max Gogarty. Año 2015.
Otros retos no menos importantes
En el caso de que la PrEP se aprobara como medida preventiva, un reto para la gestión sanitaria sería su dispensación descentralizada en farmacias o centros de salud, ya que hasta ahora la dispensación de los fármacos antirretrovirales para las personas seropositivas se sitúan en el servicio de farmacia de grandes hospitales. Además la intervención en salud sexual debería fortalecerse a nivel primario aprovechando tal iniciativa preventiva.
Aunque no se aprobara la PrEP en España es necesario hacer frente a lo que se viene llamando el «PrEP salvaje”. Consistiría en conseguir estos fármacos a partir de su compra por internet o por medio de terceras personas el extranjero y lo venderían a usuarios sin su correspondiente asesoramiento y seguimiento médico. Este mercado negro de la PrEP también viene a partir de la venta de los tratamientos postexposición o PEP dispensados en Urgencias. La forma de conseguirlo consistiría en fingir un contacto sexual de riesgo para poder conseguir 28 comprimidos de un fármaco específico de la PEP que contiene los dos principios activos del Truvada en mayores concentraciones más dos más. Estos serían vendidos en el mercado negro fundamentalmente para practicar una «PrEP a demanda». La PrEP solo consigue niveles óptimos en sangre cuando alcanza el equilibrio estacionario durante varios días de tratamiento. Sin embargo el uso a demanda puede estar realizándose inadecuadamente sin un asesoramiento profesional y estar mal protegido ante un posible contacto con el VIH.
El silencio del Gobierno central de Mariano Rajoy y del Ministerio de Sanidad durante los últimos años ha hecho que tanto sociedades de profesionales, ONGs o incluso empresas como la farmacéutica propietaria de Truvada (Gilead), hayan tomado el papel de informar y crear opinión sobre la PrEP, con resultados no siempre precisos. De hecho hemos tenido que esperar al mes de enero de 2018 para ver el primer informe del Ministerio de Sanidad sobre esta cuestión. Puede que la demora sea debida al clima austeritario y conservador que percibe a la PrEP como una obscenidad presupuestaria y moral. Un tiempo perdido irrecuperable que bien podría haber evitado nuevos casos de VIH desde el año 2015 hasta este preciso momento en que terminas de leer este post.