La Atención Primaria en Salud (AP o APS) es la base del modelo de salud impulsado por la OMS/OPS para alcanzar un mejor nivel de salud de los pueblos. El 6 de septiembre de 1978 se realiza la Conferencia Internacional sobre APS, siendo su lema “Salud para todos en el año 2000”. Durante esta conferencia se realizó la Declaración de Almá Atá en la cual se identificaron 10 puntos: 1) Definición de Salud; 2) Equidad; 3) Salud como un asunto socioeconómico; 4) El acercamiento al derecho de la salud; 5) Responsabilidad gubernamental; 6) Definición de APS; 7) Componentes de la APS; 8) Todos los gobiernos deberían formular políticas nacionales, estrategias y planes de acción para iniciar y sostener la APS; 9) Todos los países deberían colaborar en el espíritu de sociedad y servicio para asegurar la APS para todas las personas; 10) Un aceptable nivel de salud para todas las personas del mundo podría lograrse para el año 2000.
Este artículo centraliza su análisis en el punto número 7, el cual ha sido el insumo base para la definición de tareas y actividades que debe realizar este nivel de atención en diferentes países, como es el caso de Chile. En el punto 7 se indica que para la atención correcta de los principales problemas de salud, la atención primaria debe entregar servicios de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación, mediante las siguientes acciones:
- Educación sobre problemas de salud, métodos de prevención y control.
- Promoción del suministro de alimentos y la nutrición.
- El desarrollo de una adecuada fuente de agua potable y saneamiento básico.
- Asistencia maternoinfantil, con inclusión de la planificación de la familia.
- Inmunización contra las principales enfermedades infecciosas.
- Prevención y lucha contra las enfermedades endémicas locales.
- Tratamiento apropiado de las enfermedades y traumatismos comunes
- Suministro de medicamentos esenciales.
En forma paralela debe realizar acciones de coordinación intersectorial a nivel nacional y comunal considerando:
- Agricultura.
- Zootecnia.
- Alimentación.
- Industria.
- Educación.
- Vivienda.
- Obras Públicas.
- Comunicaciones (Telecomunicaciones).
- Otros sectores.
También, en forma paralela, le corresponde a la APS fomentar la autorresponsabilidad y la participación de la comunidad y del individuo en temas asociados a la salud, como son:
- Planificación.
- Organización.
- Funcionamiento.
- Control.
Finalmente, se declara que la APS requiere estar asistida por un sistema de envío de casos integrados, es en este punto donde entramos a trabajar con las Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS). La OPS define que el propósito de la iniciativa de RISS es contribuir al desarrollo de Sistemas de Salud Basados en la APS, considerando que el enfoque de APS contribuye a alcanzar elementos esenciales como es la cobertura y acceso universal, siendo la APS el primer contacto, entregando un enfoque de atención integral, integrada y continua.
Siendo la APS el primer punto de contacto de la población con el sistema sanitario, es este nivel el que debe responder en forma resolutiva a la mayor cantidad de necesidades de la población. Entonces, surge la pregunta, cuáles son las necesidades que demanda la población con un centro de salud de APS, ¿Educación? ¿Promoción? ¿Inmunización? ¿Tratamiento del medio ambiente? ¿Actividad intersectorial para asegurar que el medio ambiente sea sano, los colegios sean sanos?. A mi entender, no es esto lo que busca el usuario, lo que busca es una solución a un problema puntual, un problema de salud.
¿En qué sustento esta hipótesis? Primero, en mi experiencia personal de más de 20 años atendiendome en un centro de APS público. Segundo, al mirar la situación de demanda y oferta que vive la atención primaria. Extensas colas de personas esperando fuera de los centros de APS, antes de su hora de apertura, para acceder a una de las pocas horas disponibles para el mismo día. Si bien se han desarrollado e implementado diferentes tecnologías para dar acceso a estas horas por diferentes plataformas, se mantiene la necesidad no cubierta de la población.
Entonces, tenemos una APS con un grave problema de capacidad de oferta, no de educación, promoción, programas de inmunización u otras actividades, sino de acceso a atención de morbilidades. Pero, al mismo tiempo se le exige cumplir, con los pocos recursos disponibles, funciones de promoción y prevención.
¿Será hora de cambiar el modelo, desde un punto de vista organizacional?. Si queremos una APS con alta capacidad resolutiva, deberíamos tener centros de APS dedicados exclusivamente a la realización de actividades de primer contacto, atención de morbilidad, control de salud de programas específicos, seguimiento de pacientes dados de alta de los hospitales, pero sin sumarle la responsabilidad de cumplir funciones de promoción y prevención. Creando para estas funciones una segunda estructura organizacional, la cual pueda trabajar mediante una coordinación comunal central y equipos locales en cada centro de APS, los cuales realicen una figura de unidad o departamento consultivo y asesor de la dirección del centro de APS, teniendo la responsabilidad de planificar y ejecutar los programas de promoción y prevención, junto al trabajo de coordinación intersectorial.
Ahora, de existir estos dos tipos de organizaciones, se podría hacer la distinción de indicadores de desempeño. Los primeros APS – RHC (Recuperación, Rehabilitación y Control), tendrían indicadores exclusivos de producción clínica, capacidad resolutiva y porcentaje de derivación a centros de especialidad. Los segundos APS – PPI (Promoción, Prevención e Intersectorialidad), tendrían indicadores exclusivos de evaluación, planificación e implementación de programas y proyectos para mejorar la calidad de salud de la población y disminución de personas que enferman por causas evitables. Los indicadores de APS – RHC son de aspecto operacional, los cuales se miden en horas, días, semanas y meses, mientras que los indicadores de APS – PPI son de características temporales distintas, un programa de salud puede tomar semanas, meses o años en ver sus resultados, siendo necesario un control de implementación permanente, este es el punto clave, el control de los proyectos de mediano y largo alcance, donde hoy no tenemos una gestión clara.
Es necesario mirar con ojo crítico (constructivo) el modelo de gestión y organización de la AP en Chile, si bien tenemos un modelo sólido, que ha seguido los lineamientos mundiales para el desarrollo de modelos sanitarios, puede ser que estos modelos no den respuesta a los aspectos culturales y de recursos disponibles para la salud. Provocando no hacer de la mejor forma posible dos áreas de acción igualmente importante para la salud, como es evitar que las personas enfermen y tratar a las personas que enferman.