Sobre Alma-Ata y un lugar llamado Atención Primaria de Salud

Imagina esta situación: acabas Medicina, te cuelgan un fonendo del cuello y ¡ya estás preparadx! Te plantan en una consulta para atender (con visión integral y bio-psico-social) problemas de salud de alta prevalencia e incidencia y hacer medicina preventiva, familiar y comunitaria. Tranquilx, la lista de esta mañana será de 50 personas y sus correspondientes trámites burocráticos. Si te organizas, puedes tomarte un café o ir al baño, para las dos no tienes tiempo. Ahora parece de Perogrullo que para esta tarea hace falta formación especializada. Sin embargo, hasta no hace tanto se asumía que cualquier gradua­do médicx podía desempeñarla. Fue gracias a una conferencia de nombre misterioso celebrada en la URSS, que se consiguió el impulso para construir la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria (MFyC).

Hacia el año 430 a.C., en Grecia existían dos escuelas de Medicina: de Cos y de Cnido. Para la primera (fundada por Hipócrates) no importaban las enfermedades, importaban las personas. Su visión no tardó en diluirse hasta alcanzar el modelo asistencial superespecializado de la modernidad. Dicho modelo triunfó durante muchísimos años, poniéndose en duda su sostenibilidad y efectividad después de la Segunda Guerra Mundial. En 1948, la Organización Mundial de la Salud (OMS) propone una nueva definición de Salud equiparándola con el “bienestar”. Así, la esfera psico-social y, en definitiva, la felicidad, pasan a ser responsabilidad de las instituciones sanitarias. No es hasta los ’70 que se cuestiona el modelo causal de las enfermedades y Laframboise y Lalonde hablan de los determinantes de la salud: una visión integral de los problemas sanitarios empieza a ser acuciante.

Respirando estos aires de cambio, se celebra en 1978 en Kazajistán la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud (APS) de Alma-Ata, impulsada por la OMS y en la que participaron 137 países y 67 organizaciones internacionales. Su objetivo era operativizar la definición de salud con una estrategia: el fortalecimiento y cambio de objetivos de la medicina primaria. Lxs que fueron testigos de aquellos días cuentan que reinaba un clima casi espiritual: sus asistentes querían crear algo grande. La conferencia culmina con la Declaración de Alma-Ata, que proponía eslóganes tan potentes como “Health for all” y fija una nueva estrategia llamada APS.

La estrategia de Alma-Ata propone cambios a los que debe aspirar la APS. Podemos dividirlos en cuatro grupos (Segura, 2017):

• • Organizativo: APS como puerta de entrada al sistema sanitario y lugar donde satisfacer la mayoría de necesidades de salud.
  • Modelo clínico-asistencial: menor farmacoterapia y mayor calidad de la atención. Se propone revalorizar métodos para dar un enfoque bio-psico-social al acto clínico (entrevista clínica, escucha activa…).
  • Ampliación de las funciones de la medicina primaria: debe dar atención integral al individuo (preventiva, curativa y rehabilitadora), continuada a lo largo de la vida y transversal al núcleo familiar.
  • Aspiración a la profundización democrática: participación y empoderamiento comunitarios.

La declaración de Alma-Ata impulsó a lxs profesionales para desarrollar voluntad de cambio y ser críticxs con el modelo asistencial hegemónico. Gracias a este impulso y tras un encierro en el Ministerio de Sanidad, se crea en 1979 la especialidad de MFyC en España. El reconocimiento de la APS como disciplina fue un golpe en la mesa, una propuesta de vuelta a la escuela de Cos. Durante los ’80 se produjo el cambio organizativo que proponía Alma-Ata, creando una red de centros de salud en los que se daba atención con un modelo más humanista. Esta nueva APS tenía dos características fundamentales: longitudinalidad y accesibilidad. Ambas demostraron contundentemente sus efectos beneficiosos, con estudios que concluyen que una relación larga entre Médicxs de Atención Primaria (MAP) y pacientes se asocia con menores tasas de hospitalización y mortalidad (consiguiendo descensos de hasta 25-30%). Ya dijo Barbara Starfield que “que la APS (a diferencia de la atención especializada) está asociada con una distribución más equitativa de la salud en las poblaciones” y que “la salud es mejor en zonas con más MAP”. Ahí es nada.

Sin embargo, los últimos años las MAP tenemos la sensación de que atendemos problemas de salud sin hacer APS. Como dijo Javier Padilla en las últimas jornadas de la revista AMF, “ya no tenemos centros de salud, tenemos coworkings”. Con la creación de la especialidad “metimos la patita” en el sistema sanitario, pero no avanzamos en la ampliación de las funciones de las MAP ni en el trabajo comunitario. Preguntaréis, ¿qué ha pasado? La demanda clínica ocupó progresivamente toda la jornada en consultas «rápidas», con escaso tiempo para escuchar o tomar decisiones. Se diluyeron las tareas de prevención y promoción mientras la atención comunitaria quedaba literalmente olvidada. La burocracia se mantuvo en consultas pensadas (como diría Javier Segura) con “mentalidad gerencial”, llenas de eternos formularios.

Esto desemboca en el escenario que describía al inicio y que he vivido personalmente: listas inabarcables de personas con problemas complejos, demandando una solución temprana (si no inmediata) de los mismos. Ya no somos accesibles ni longitudinales: las gerencias buscan inmediatez y no promueven la estabilidad laboral de lxs profesionales. Nos enfrentamos a un día a día asfixiante, con horarios imposibles para la conciliación y continuos desplantes por parte de las instituciones. Ejemplos de estos desplantes son la disminución del gasto en APS, el cierre de centros de salud, amenazas de controlar las prolongaciones de jornada y el nuevo plan integral de mejora de la APS de Madrid, sin cambios respecto al de ¡2006-2009! (perdonadme el “Madridcentrismo”, me toca de cerca).

Esta situación lleva gestándose años, pero a pesar de los obstáculos la APS ha demostrado ser eficiente y efectiva. Puede que desde el nivel hospitalario se ofrezca mejor “atención al usuario”, pero la atención al paciente y la mejor salud poblacional solo se pueden conseguir con una APS fuerte, comunitaria y feminista. Toca defender la parte del sistema que lo hace sostenible y puede acercarnos a disminuir las desigualdades sociales en salud. Usemos nuestra voz como profesionales: nuestros relatos tienen alta credibilidad y eso puede darnos mucho empuje (¡qué se lo digan a la Marea Blanca!). Como dijo Tudor Hart y me transmitió mi tutor, “existe vida inteligente fuera del hospital”, tenemos que revolvernos para mantenerla.

La Atención Primaria de Salud es de todas y para todas.