A finales del siglo XIX, más precisamente el 24 de marzo de 1882, un deslumbrante estudiante alemán llamado Robert Koch (1843–1910), realizaba uno de los descubrimientos más paradigmáticos de la historia de la salud pública: la detección de la bacteria causante de la tuberculosis. Y como si eso fuese poco, hundía las teorías previas que intentaban explicar el origen de las enfermedades y sentaba las bases de lo que actualmente conocemos como bacteriología.
Portada del artículo de primer cultivo de Mycobacterium tuberculosis. Tomado de: Steps towards the discovery of Mycobacterium tuberculosis by Robert Koch, 1882
¡Ahora sí! Contamos con todas las herramientas para controlar la tuberculosis
Con la valiosa información generada por Koch y el plantel de profesionales de la medicina de la época, se generaron increíbles avances en materia de salud pública dirigida a frenar la pandemia de tuberculosis. Entre ellas se puede nombrar la disposición de nuevas medidas de control, fármacos, técnicas para la detección precoz de la enfermedad y vacunación BCG. Estas herramientas y serie de medidas, aún vigentes, dieron esperanzadores resultados en un corto plazo, con descensos importantes en la mortalidad y morbilidad principalmente en países desarrollados. Esto generó que gran parte de la sociedad moderna piense a la tuberculosis como una enfermedad del pasado.
Sin embargo, según datos actuales de la OMS, en el mundo se enferman cada año aproximadamente 10 millones de personas, dejando un saldo de 1,5 millones de muertos y un ascenso continuo de casos con cepas multirresistentes (MDR-TB) y extremadamente resistentes (XRD-TB) que amenazan la efectividad de los tratamientos.
Entonces resta preguntarnos en pleno siglo XXI. ¿Por qué la tuberculosis sigue siendo la enfermedad infecciosa que causa más muertes en el mundo?, y ni hablar si profundizamos en torno a la preocupante desigualdad relacionada con la enfermedad y de que estamos cada vez más lejos de alcanzar los objetivos de pre-eliminación de la tuberculosis propuestos para el 2035 por la OMS.
La teoría del germen sola no puede
Se estima que más del 95% de las personas que mueren de tuberculosis viven en países de bajos y medianos ingresos, donde reinan los problemas de desnutrición, VIH, falta de acceso a la salud y hacinamiento grave. A esto se le suman deficientes o nulos sistemas de vigilancia y detección de casos para un correcto tratamiento de los enfermos y seguimiento de sus contactos.
Es por ello, que a pesar de que la detección temprana y los tratamientos con fármacos sean herramientas fundamentales para el control de la tuberculosis, no tienen el efecto deseado cuando no se combinan con la que es probablemente la mejor medida para frenar la tuberculosis: mejorar las condiciones socioeconómicas y disminuir las brechas en salud que afectan a las poblaciones más vulnerables. Se ha demostrado que con mejoras en las formas de vivir de las poblaciones (sin medida alguna de control sanitario), la transmisión de la tuberculosis puede disminuir un 4% anual, tal cual ocurrió en el centro y norte europeo hace 200 años, cuando aún no se conocían las causas de la enfermedad.
Por lo tanto, haber detectado la supuesta causa única de la tuberculosis no fue suficiente para controlarla o eliminarla. La teoría del germen olvidó (o negó) en gran medida los determinantes sociales, enfocándose en el individuo y no en los problemas que presentan las poblaciones.
Siguiente parada: END TB 2035
Estrategia mundial END TB 2050. Tomado de: The End TB Strategy, World Health Organization
La injusta y evitable distribución y ocurrencia de casos a nivel global, ha puesto en agenda de los organismos internacionales a la tuberculosis desde hace ya varios años. El objetivo máximo de END TB es alcanzar la eliminación para el 2050 o antes, y para ello se pretende llegar primero a objetivos intermedios conocidos como END TB 2035. En esta se plantea disminuir para el 2035 (comparado al año 2015) en un 95% las muertes por tuberculosis, en un 90% los casos incidentes y que los gastos catastróficos relacionados con la enfermedad para las familias sea del 0%. Para lograrlo, la estrategia en resumen busca mejorar los diagnósticos, las drogas disponibles y estrategias de prevención.
La ambiciosa meta de OMS desarrollada en 2015 venía lentamente dando sus frutos hasta que se topó con el SARS-CoV-2, que ha imposibilitado el diagnóstico y tratamiento correcto a millones de personas en estos últimos años. Varios autores coinciden que a partir de este evento se ha retrocedido más de una década de avances en la lucha contra la tuberculosis a nivel mundial.
En consecuencia, pareciera que con la tuberculosis siempre se está remando contra la corriente, y más aún cuando se conoce la dificultad de alcanzar objetivos sin actuar sobre sus raíces: los determinantes sociales que afectan a los que menos tienen. Según expertos en salud pública y epidemiología, las metas de END TB a esta altura parecen más una utopía que una realidad en sí misma.
A 140 años del discurso público de Robert Koch en el Instituto de Higiene de Berlín.
Villa 1-11-14, Buenos Aires, Argentina. Tomada de Diario La Voz.
Siendo así, la tuberculosis… ¿Es una enfermedad del pasado o lo que realmente ocurre es que afecta a los marginados de la sociedad y eso hace que seamos ciegos al problema que en realidad ha estado entre nosotros miles de años antes de que Koch aislara los bacilos?
Como vemos no es sencillo de explicar y las causas son múltiples. Claramente, queda mucho por seguir trabajando y reflexionando a futuro como sociedad y como actores claves en la gestión diaria de la salud pública. Debemos actuar frente a la pandemia de la tuberculosis y lograr acabar con esta enfermedad trazadora de desigualdades.
La historia ha sido más que clara. Una parte de ella nos dice que hay que mejorar (o incluso iniciar) las acciones que ahonden sobre la pobreza extrema, viviendas dignas y el hambre. La otra parte de ella busca que volvamos por unos instantes al Berlín de marzo de 1882, y pedirle al mismísimo Robert Koch que nos recuerde cuál era la paradigmática bacteria que había encontrado, ya que da la impresión de que se nos olvidó.
Enhorabuena, David, por este artículo que merece la pena leer!! Estoy absolutamente de acuerdo con tu análisis del problema. En la mayoría de los países desarrollados donde he vivido o trabajado, la tuberculosis recibe muy poca atención. Y también lo hace, por desgracia, la industria farmacéutica. En 2018, cuando trabajé en medicina interna en el Hospital George de Sudáfrica, me di cuenta por primera vez de la magnitud y el alcance de la enfermedad. Me sorprendió la cantidad de pacientes que llegaron a nosotros con tuberculosis MDR o incluso XDR. Y, por supuesto, los aspectos socioeconómicos, como bien has explicado en tu texto, también jugaron un papel decisivo en este caso. El mundo haría bien en tomarse en serio este problema. Gracias por ponerlo de relieve.
Hola David,
¡enhorabuena por tu artículo! Me ha gustado mucho y me parece muy acertado que hayas usado el término «olvidado» en el título. Efectivamente, la tuberculosis es una de esas denominadas «enfermedades de la pobreza», que pronto se olvidan. Y resulta increíble como lo que fue un hito de gran importancia en su momento se haya convertido hoy en un reto para la salud pública. ¿Qué pensaría Robert Koch si pudiera ver la situación en la que se encuentra hoy la enfermedad?
No solo son escalofriantes las cifras que presentas sobre morbimortalidad, sino la amenaza cada vez más importante de las cepas multirresistentes. Parece lógico pensar que si no hacemos algo pronto, la magnitud del problema será cada vez mayor, y aún así parece que los gobiernos no terminan de responsabilizarse.
Por otro lado, estoy totalmente de acuerdo cuando dices que «probablemente la mejor medida para frenar la tuberculosis sea mejorar las condiciones socioeconómicas y disminuir las brechas en salud que afectan a las poblaciones más vulnerables.» Es verdad que el descubrimiento de los gérmenes causantes de las enfermedades infecciosas así como de sus tratamientos ha supuesto grandes avances, a la vez que ha dejado de lado el enfoque poblacional y de determinantes sociales de la salud, dejando relegadas muchas enfermedades infecciosas a las personas que sufren la pobreza y que viven en las peores condiciones. De igual manera ha ocurrido con la lepra, una enfermedad totalmente olvidada que sigue afectando a miles de personas en el mundo, provocando grandes discapacidades si no se detecta y trata a tiempo: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/leprosy
Desde el punto de vista de la salud pública, es una pena ver como la pandemia de Covid ha supuesto un retroceso en el alcance de objetivos en prácticamente todos los campos de acción, como en el caso de la tuberculosis. Y respondiendo a tu pregunta, yo no creo que se trate de una enfermedad del pasado y que más bien lo que ocurre es que no queremos prestar atención a un problema que afecta a los marginados de la sociedad, como dices. Sin duda, coincido contigo en que nuestros esfuerzos deben ir encaminados a actuar sobre los determinantes sociales de esta enfermedad.
¡Felicidades por tu artículo y por hacernos reflexionar sobre un tema tan relevante como este!