HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPACIÓN EN EL PROGRAMA EXPERIMENTAL DE PRESCRIPCIÓN DE ESTUPEFACIENTES

Por favor conteste a las siguientes preguntas
(Deberá responder si o no)

1.       ¿Has leído la hoja de información al paciente?
(Por favor, guarde una copia)

2.       ¿Ha recibido contestación satisfactoria a todas sus preguntas?

3.       ¿Ha recibido suficiente información sobre el estudio?

4.       ¿Quién le ha explicado el ensayo clínico?
Dr.___________________________________

5.       ¿Ha comprendido que se puede retirar del estudio:

§       en cualquier momento

§       sin dar razones de su retirada

§       sin afectar a su futura atención médica

Los datos clínicos relativos a su participación en el ensayo, serán revisados y/o auditados por personal autorizado por el promotor y posiblemente por inspectores de las Autoridades Sanitarias tanto españolas como Europeas.

Todos los datos personales serán tratados en estricta confidencialidad.