El Debate sobre la prescripción de Heroína:  Integrando la Ciencia y la Política

Gabriele Bammer, Anja Dobler-Mikola, Philip M. Fleming, John Strang, Ambros Uchtenhagen. Artículo publicado en la revista Science, 1999, 284 (5418), 1277-1278.

El consumo abusivo de heroína está presente en casi todos los países. Se estima que cerca de 8 millones de personas (0,14% de la población mundial) utilizan la heroína cada año (1). De las drogas ilegales, la heroína se asocia con mayor mortalidad y con la mayoría de las atenciones en las salas de urgencias, siendo por ello la droga más problemática desde la perspectiva de la salud (1). Junto con la prevención y las estrategias legales, el tratamiento es una herramienta esencial para reducir el uso ilícito de la heroína y los problemas que de ello se derivan.

La meta última de los tratamientos es ayudar a las personas afectadas a superar la dependencia y a reintegrarse a la sociedad. La desintoxicación es una opción, pero que tiene éxito en una proporción extremadamente baja. La terapia de mantenimiento con metadona reduce en gran medida el uso ilícito de drogas y otras actividades criminales y mejora la salud y la conducta social (2). No obstante, algunas personas no consiguen resultados con la metadona u otros tratamientos disponibles, siendo necesario contemplar alternativas para ellas.  Es en razón de esto que la heroína en sí misma se ha reconsiderado como una opción de tratamiento.

Las décadas de experiencia en el Reino Unido y el reciente estudio realizado en Suiza, proporcionan la mejor información sobre la prescripción de heroína como droga del mantenimiento. En el Reino Unido, la prescripción de heroína existe desde 1926 (4), siendo que actualmente sólo un porcentaje muy bajo de dependientes recibe heroína prescripta por personal autorizado (8). El estudio realizado en Suiza entre 1994 y 1996 demostró que un sistema de administración supervisada de heroína en clínicas con horarios restringidos era posible y aceptable política y socialmente. (12). Los participantes en este estudio mostraron mejoras substanciales en la salud y el bienestar, así como una importante reducción en actos delictivos (12). Resultados similares fueron encontrados en un estudio controlado seleccionado al azar en Ginebra (13).

Requisitos para los nuevos ensayos

Dadas las características de la heroína y la metadona, y de los usuarios, se hace imposible realizar un ensayo clínico de doble ciego. Otra aspecto a tener en cuenta es que aquellos ensayos destinados a personas que han fracasado en el tratamiento de mantenimiento de metadona, la posibilidad de ser asignado al azar al grupo que recibe metadona, puede reducir su participación. Ningún ensayo proporcionará una respuesta definitiva, pero interrelacionarlos permitirá elaborar conclusiones sobre el valor a largo plazo de la prescripción de heroína.

Riesgos

Existe muy poca evidencia empírica sobre la prescripción de heroína y es un tema altamente politizado, lo cual hace difícil estimar la magnitud de los riesgos posibles. No obstante, los de mayor importancia son los siguientes:

1.       La prescripción de heroína puede relacionares con actitudes más permisivas respecto al uso ilegal de las drogas. La experiencia británica y los estudios suizos demuestran que esto no es así necesariamente.

2.       Afluencia de usuarios dependientes hacia la ciudad donde se realiza el ensayo. Este "efecto del pote de la miel" se puede reducir al mínimo con los requisitos de inclusión, limitando el número de los participantes en el ensayo, y colaborando con la policía local (16).

3.       La prescripción de la heroína puede reducir la proporción de participantes que logran la abstinencia. Los resultados suizos muestran que la prescripción de la heroína no reduce el índice del logro de la abstinencia.

4.       La introducción de la prescripción de heroína puede minar la atracción y la eficacia de otros tratamientos. Actualmente existe poca evidencia para determinar este riesgo.

5.       El tratamiento de la heroína puede ser inabordable, dados los costes cada vez mayores en materia de la salud, lo cual es una preocupación de muchos gobiernos. Sin embargo, los resultados del estudio suizo, indican que el ahorro por persona y por día es significativo (12).

Conclusiones

Evaluar la eficacia de la prescripción de heroína para el tratamiento de su dependencia requiere la consecución de ensayos clínicos, a pesar de las dificultades que se conjugan, no por ello insuperables. El debate sobre la prescripción de heroína y la potencial esperanza que pudiera ofrecer a personas dependientes crónicas no se puede resolver sin evidencia empírica de excelencia.

La heroína no reemplazará a la metadona oral como primer elección para la estabilización de los pacientes. Su naturaleza de acción corta, y su coste (incluyendo la necesaria seguridad) la excluye de su inserción generalizada. Los ensayos clínicos son importantes de cara a determinar si la prescripción de heroína juega algún papel, como complemento del mantenimiento con metadona, en la mejora de aquellos pacientes que han fracasado en los tratamientos disponibles.

La prescripción de heroína se basa en su medicalización y no en su legalización. El debate sobre su prescripción puede promover una continua evaluación de la evidencia científica, apoyando los tratamientos actuales, el respeto a las leyes y las políticas preventivas, así como estimular nuevas investigaciones que ayuden a encontrar estrategias más efectivas.

Referencias

1.- United Nations International Drug Control Programme, World Drug Report (Oxford Univ. Press, Oxford, 1997).

2.- J. Ward, R. P. Mattick, W. Hall, Eds., Methadone Maintenance Treatment and Other Opioid Replacement Therapies (Harwood, Amsterdam, 1998).

4.Rolleston Report of the Departmental Committee on Morphine and Heroin Addiction ( Ministry of Health, London, 1926 ). 

8.- J. Strang and J. Sheridan, Drug Alcohol Rev. 16, 7 (1997).

12.- A. Uchtenhagen, F. Gutzwiller, A. Dobler-Mikola, T. Steffen, Eur. Addict. Res. 3, 160 (1997);M. Rihs-Middel, Eds., Prescription of Narcotics to Heroin Addicts. Main Results of the Swiss National Cohort Study (Karger, Basel, in press).

13.- T. V. Perneger, F. Giner, M. del Rio, A. Mino, Br. Med. J. 317, 13 (1998)