RESEÑA
Por: Luis Guerra Romero
Introducción
Este artículo recoge la información de diversos países sobre el control y prevención de la pandemia de COVID-19, detallándose una serie de variables comunes para todos ellos con el fin de caracterizar las peculiaridades de cada país, sus éxitos y errores, e ir elaborando unas lecciones que seguro nos serán útiles para el futuro. Va a ser publicado por partes, seleccionando unos países de Asia Oriental, de Oceanía, Europa y América. La selección se hace en base a que sean países con respuestas bien caracterizadas y con situaciones epidemiológicas suficientemente evolucionadas en el tiempo. Las variables a analizar se agrupan así: 1)variables de información general: población, superficie, geografía (incluyendo proximidad o lejanía a China en los asiáticos y los dos de Oceanía), número de aeropuertos internacionales, número de visitantes internacionales anuales y régimen político; 2) variables epidemiológicas: número de casos, muertes, fechas del primer caso importado y del primer caso autóctono, porcentaje de transmisión comunitaria y porcentaje de sanitarios infectados respecto al total de la población del país; 3) variables propias de las medidas de control. Para ello se siguen los apartados del artículo “Rudimentos de salud pública para no especialistas: entendamos mejor la pandemia de COVID-19”, con los denominados “elementos esenciales”. Estos elementos son los siguientes: a) medidas de salud pública de control y prevención: diagnóstico, estudios de contacto, medidas de confinamiento y distanciamiento social, etc.; b) sistema sanitario asistencial; y c) sociedad y sistema político. El análisis es sobre las respuestas de control de la pandemia, en las etapas inicial y de máximo impacto, sin entrar en las medidas de la llamada “desescalada” ni en los posibles “repuntes” posteriores.
Las variables incluidas en la primera columna de las tablas no requieren una definición. Las únicas que requieren una explicación son dos: 1ª) el % de casos de transmisión comunitaria, que recoge los casos en los que en ninguno de ellos se identifica ninguna conexión con un caso índice con las características de la epidemiología inicial de la pandemia (por ejemplo, con una persona que hubiese viajado desde Wuhan o con un familiar infectado de este viajero); y 2ª) los comentarios del final son, o bien la ampliación de una información ya incluida pero que merece la pena su ampliación, o bien son comentarios seleccionados (no más de cinco) que ilustran algunos aspectos enriquecedores de la descripción de la pandemia de cada país. Es decir, los comentarios pretendern ser algo más que simples anécdotas.
La información se recoge en tablas con el objetivo de la perspectiva comparativa sea más fácil. Las fuentes principales han sido: 1) información oficial de los países en sus webs gubernamentales (estadísticas epidemiológicas, documentos, notas de prensa, etc.); 2) webs de la Organización Mundial de la Salud (OMS), European Centre for Diseases Control (ECDC y Centers for Disease Control and Prevention de EE UU (CDC); 3) webs de múltiples entidades públicas y privadas, incluida Wikipedia (buen y actualizado seguimiento de algunos países); 4) prensa sanitaria especializada; 5) artículos científicos, aunque su número es escaso sobre estos temas generales, a pesar de ser abundante sobre asuntos científicos especializados (Virología, Medicina, etc.); y 6) información de prensa generalista. Respecto a la prensa general se ha procurado que la información proceda de periódicos reconocidos por su rigor; por ejemplo, The Guardian, que está teniendo un seguimiento de la pandemia verdaderamente ejemplar.
El aspecto más complicado de recoger ha sido el relativo a la cronología de las medidas de control en cada país y la selección de las supuestamente más relevantes. Es seguro que las tablas tienen errores, pues la información recogida es muy amplia y con muchas fechas. Por ello, este trabajo está “en progreso” y se agradecerán las oportunas correcciones, las observaciones y críticas para mejorarlo. Siendo un artículo de divulgación, sin ser sometido a la tradicional evaluación por pares, se beneficiará de los comentarios de los lectores. Merece la pena destacar los informes elaborados por el Instituto Montaigne para los países de Asia Oriental, específicos para cada uno, con una información muy detallada y rigurosa.
El objetivo esencial de estos artículos por países es tratar de recoger una información detallada de las variables consideradas más pertinentes. De esta manera, todo el conjunto de datos puede ofrecer una visión panorámica, imprescindible en un asunto complejo como éste, aunque necesariamente incompleta. Así el “retrato” de la epidemia de cada país pretende ser lo más objetivo posible y nos pueda ofrecer unas lecciones más nítidas. Reconozcamos que la “objetividad total” es inalcanzable y simplemente hay grados de aproximación. Por ejemplo, la superficie de un país está en un extremo obvio de objetividad; probablemente el mejor ejemplo del otro extremo, sería la información recogida sobre el contexto político, sobre la existencia o no de pugnas partidistas o del grado de cohesión de una sociedad sobre la que “cae una epidemia”. No obstante, incidir en la distinción entre hechos y valores nos llevaría a un debate epistemológico que no se aborda aquí. El autor ha procurado introducir al mínimo sus juicios de valor y éstos, cuando lo ha hecho, generalmente van precedidos de la expresión “en mi opinión”. En definitiva, las tablas pretenden recoger los hechos con el mayor grado posible de rigor, y dicha expresión no aparece en ellas.
El apartado de los comentarios críticos de país hace énfasis en las variables que probablemente sean las más explicativas del fenómeno, del mayor éxito, o del mayor o menor fracaso del control de la de la pandemia, y de la fortuna que algunos países han tenido, sin duda. En este apartado el autor se permite tener una mayor libertad de opinión. Este análisis, uno entre los muchos que van saliendo, es, en buen grado, de índole cualitativa. Quizás pueda ser de interés para otros análisis de carácter esencialmente cuantitativo, muy propio de los tiempos actuales caracterizados por un énfasis en las “métricas”. Seguramente en breve empezaremos a conocer modelos que expliquen la magnitud de la pandemia, según países, regiones geográficas, grupos de población con diferentes grados de afectación por el coronavirus, etc., en los que las variables independientes, aquí llamadas “explicativas”, condicionen o generen un efecto sobre las variables dependientes o de resultado, propias de la investigación epidemiológica de la infección.
Un comentario adicional importante de cautela. Este artículo cubre multitud de aspectos que por sí solos merecerían varios estudios detallados. La variabilidad de la epidemiología de la pandemia (no sólo entre países sino también entre distintas provincias, regiones, CC AA, etc. dentro de cada país), la gran cantidad de medidas diferentes de Salud Pública para su control y las de la asistencia médica, la notable diversidad de las respuestas sociales, los contextos políticos particulares, etc., cada uno de ellos requerirían análisis especializados en cada país. Así, una crítica afirmando que, por ejemplo, “una celda” de una tabla recogiendo el contexto social de la pandemia en un país es “encarcelar” la información, sería correcta en buena parte. Quizás el único aspecto interesante de este artículo es la propuesta de una visión integrada de la COVID-19 con sus múltiples variables, bajo la perspectiva de la comparación entre países. En mi opinión, unas simples tablas ya ofrecen unas aproximaciones comparativas y aportan lecciones de interés.
Permítaseme una única disgresión personal. Cuando vi por primera vez una figura de la CNN, firmada por Fareed Zakaria (y citando a la Universidad John Hopkins como fuente de la información sobre casos de muertos), con las fotos de los presidentes o primeros ministros de varios países, agrupados entre mujeres y hombres, con la observación de éxito de unas (Jacinda Arden, Tsay Ing-wen, Katrín Jakobsdóttir, Mette Frederiksen, Erna Solberg, Sanna Marin y Angela Merkel) y fracaso de otros (Donald Trump, Boris Johnson, Enmanuel Macron, Giuseppe Conte y Pedro Sánchez), me sentí manipulado. Desde luego es una gran fortuna para Nueva Zelanda, Taiwán, Islandia, Dinamarca, Noruega, Finlandia y Alemania, respectivamente, tener unas primeras ministras o presidentas de un país exitoso en el control de la COVID-19, y que sus contribuciones en sus países hayan sido de especial valor. También valoro mucho el hecho de que se manifieste la capacidad de liderazgo de estas brillantes políticas, pues contribuye de forma importante a la consideración social del trabajo de la mujer. Una cosa es esta consideración y otra comunicar mensajes simplistas y equívocos, quizás muy apreciados por los redactores jefes de los distintos medios de comunicación. Las medias verdades son como mínimo, medias mentiras. Podemos afinar aún más este comentario con dos países y sus respectivos políticos. Nueva Zelanda tiene la gran suerte de tener a J. Ardern como primera ministra, sus capacidades de liderazgo, comunicación, transparencia y empatía en estos momentos están siendo muy reconocidas por todo el mundo. Estados Unidos tiene la desgracia, en mi opinión, de tener a D. Trump, un presidente caracterizado por muy diversos y profundos déficits, que no voy a describir. Si el lector revisase las tablas de Nueva Zelanda y Estados Unidos, que irán siendo publicadas junto con los comentarios críticos sobre cada país, será posible identificar un amplio conjunto de variables que explican, en mayor o menor grado, el éxito de N. Zelanda y el fracaso de EE UU en el control de la pandemia, dentro de las cuales está incluida, por supuesto, las peculiaridades de sus respectivos políticos. Desgraciadamente esta pandemia ha traído de la mano otra epidemia muy dañina: la de los bulos, medias verdades y mentiras enteras.
Comentarios críticos
Taiwán
Taiwán, reconocida oficialmente como República de China, es una isla pequeña, es decir, es un enclave geográfico que se asume protector frente a un contagio. En situaciones como la actual pandemia, el cierre de las fronteras puede merecer la pena desde la perspectiva de la sociedad dado su evidente beneficio sanitario, si se hace a tiempo, balanceado con los riesgos económicos que conlleva (cancelación del turismo, por ejemplo).
Es un país que está muy cercano a su “vecino” del noroeste, con el que ha tenido conflictos históricos recientes y una nula relación diplomática, lo que le hace estar muy sensibilizado frente a los problemas procedentes de China continental.
Ha tenido experiencias recientes, como la epidemia de SARS en 2003, que le afectó notablemente. Esta situación hizo que pusiera en marcha programas de control de epidemias, por lo que la pandemia actual le ha cogido con estructuras y programas muy preparados. También en 2015 estuvo en alerta por la epidemia de MERS, aunque no tuvieron ningún caso, hecho que reforzó aún más su capacidad de respuesta.
Las medidas de prevención y control frente al COVID-19 fueron precoces e intensivas. A modo de ilustración, el 31 de diciembre de 2018, fecha de la notificación de China a la OMS de los casos de Wuhan, ya puso en marcha el cribado de los pasajeros procedentes de dicha ciudad, que fue seguido rápidamente de otras medidas de control de sus fronteras, algo relativamente fácil de hacer con solo cuatro aeropuertos internacionales.
Taiwán impulsó al máximo la identificación de casos con una realización masiva de tests de diagnóstico y un gran despliegue para los estudios de contacto. En este aspecto ha empleado métodos innovadores de rastreo integrado de los casos y de los contactos (de sus móviles, del uso de sus tarjetas de crédito y sistemas ciudadanos de videovigilancia), con seguimientos muy estrictos y cuarentenas rígidas.
La autoridad sanitaria dispone de profesionales expertos en un sistema jerárquico perfectamente establecido. La sociedad civil ha tenido una respuesta muy cohesionada, fruto de su historia, cultura y valores, y sin enfrentamientos entre los partidos políticos.
Las medidas de control han funcionado especialmente bien, teniendo muy pocos casos (440), identificándose el primero de ellos muy pronto, el 21 de enero. La mayoría de los casos han sido importados, siendo sólo un 13% de transmisión comunitaria, una cifra exitosa muy llamativa, reflejo de la gran efectividad de la identificación precoz de los casos y de la notable efectividad de los estudios de contactos. Ha tenido un bajísimo o nulo contagio de profesionales sanitarios, algo que sí ocurrió durante la epidemia de SARS. Dado el excepcional control de la epidemia, el sistema sanitario asistencial no sufrió ninguna sobrecarga. La mortalidad de los casos ha sido del 1,4%.
No ha habido ninguna medida de confinamiento de la población general, pues obviamente, las medidas preventivas precoces han funcionado. Las actividades habituales de la sociedad, tales como la educación, el trabajo productivo y la economía han continuado sin ningún trastorno. La Presidenta del Gobierno, Tsai Ing-wen, ha ejercido un claro liderazgo político, con una gestión muy proactiva de las actividades sanitarias a realizar, habiendo tenido el importante apoyo de su Vicepresidente, Chen Chien-jen, quien curiosamente es un epidemiólogo.
Taiwán es un caso de éxito en todos los sentidos, explicado mediante un conjunto de variables, cuyas actividades han sido muy positivas para el control y la prevención, y de la pandemia.
Corea del Sur
Corea del Sur es una península, pero una “isla” a efectos reales, por la existencia de una única frontera terrestre, cerrada, con Corea del Norte. Ha tenido dos experiencias recientes, las epidemias de SARS en 2003 y de MERS en 2015, por lo que los programas y estructuras de control y prevención desarrollados a partir 2003 han encontrado al país excelentemente preparado.
Las medidas de prevención y control frente a la epidemia de COVID-19 han sido tempranas e intensivas. Los controles en sus cuatro aeropuertos internacionales fueron iniciados el día 3 de enero y se fueron incrementando según la identificación precoz de los posibles riesgos. Corea impulsó enseguida su industria nacional de reactivos de diagnóstico de la infección y ya el 4 de febrero se aprobó un test diagnóstico que surtió ampliamente al país. La realización de pruebas diagnósticas a los sospechosos, el aislamiento de los casos positivos, y el gran impulso a los estudios de contactos ha sido clave. Para estos estudios es de destacar la utilización de unos medios tecnológicos muy innovadores, basado al desarrollo de un sistema sofisticado de localización mediante móviles, uso de las tarjetas de crédito y una videovigilancia intensiva y estricta. No es extraño que así haya ocurrido pues Corea del Sur es un país muy bien situado en los “campeonatos” mundiales (rankings) de innovaciones tecnológicas.
El país tiene una organización de alertas y control muy desarrollada, con una estructura de control de mando único. Todo ello fue además fortalecido por un apoyo y liderazgo político notable. Como ejemplo de ello, el gobierno no aceptó la implantación de una prohibición indiscriminada y no justificada de entrada de ciudadanos chinos, sin doblegarse a la presión ciudadana que, con una elevada sensibilización frente a los problemas procedentes de China, así lo solicitaba. Corea no ha tenido que recurrir a medidas drásticas de confinamiento generalizado, el comercio y los recursos de ocio han estado abiertos, no ha habido una prohibición de viajes y las actividades empresariales han seguido funcionando correctamente, aunque potenciando mucho el teletrabajo. Ha sido un buen ejemplo del seguimiento de las medidas de distanciamiento social, uso generalizado de mascarillas, etc., seguidos de forma ejemplar por los ciudadanos, a quien también se le ha proporcionado una información detallada y rigurosa.
El primer caso fue identificado el 20 de enero. Se ha estimado que la mayoría de los casos, de un total de 10.793, ha sido de transmisión local, con varios agrupamientos (clusters) importantes. Uno de ellos ha aportado en torno al 60% del total de los casos del país, y que ocurrió en la secta religiosa Schincheonji, en la ciudad de Daegu. Por este hecho, Corea del Sur era, a mediados de febrero, el país con el mayor número de casos después de China. El problema fue tan relevante no solo desde el punto de vista sanitario, sino también social y hubo cargos criminales contra la secta y su líder.
El sistema sanitario asistencial no ha sido desbordado, habiendo sido la mortalidad de 2,3%. La asistencia médica, de aseguramiento público, para su provisión el sector privado tiene una gran presencia (alrededor del 90% de las camas del país). Ha habido críticas de la población por una posible inadecuación de los hospitales privados en cuanto a disponibilidad equipos de protección y sistemas apropiados de aislamiento.
Desde el punto de vista de medidas restrictivas de las libertades civiles ha habido bastante preocupación y defensa del derecho individual a la privacidad. Algunos movimientos de la sociedad civil han considerado que ha existido una política demasiado intrusiva del gobierno en los casos sospechosos o confirmados, y en los estudios de los contactos. También estos movimientos han demandado la mejoría del acceso de los emigrantes y de poblaciones vulnerables a las pruebas diagnósticas y a la asistencia médica.
El caso de Corea del Sur es considerado internacionalmente como ejemplar y así lo ha expresado también Naciones Unidas. Ha tenido un conjunto de variables que explican muy bien su buen manejo de esta crisis. Su peculiaridad geográfica, las notables lecciones aprendidas con el SARS y el MERS, una estructura única de mando, unas medidas de control y prevención puestas a punto, unas intervenciones precoces e intensivas, un sistema sanitario bien desarrollado, un liderazgo político y una sociedad bien integrada que ha tolerado, aunque con críticas, unos recortes de las libertades civiles, constituyen una suma de activos especialmente valiosos.
Luis Guerra Romero es Exdirector de la Fundación de Investigación del Hospital Ramón y Cajal y exdirector de la Escuela Nacional de Sanidad (lnstituto de Salud Carlos III). Médico jubilado.
