Análisis comparativo del control de la pandemia de COVID-19. Parte III: Alemania y Francia

RESEÑA

Por: Luis Guerra Romero

 

Introducción

Este artículo, continuación de la Parte I: Taiwán y Corea del Sur y de la Parte II: Australia y Nueva Zelanda, recoge la información de dos grandes países de la Unión Europea: Alemania y Francia.

En el caso de iniciar la lectura por esta Parte III, se recomienda encarecidamente la lectura de la introducción general, ubicada en la Parte I. En ella se detallan los objetivos, la metodología, las limitaciones del análisis y su supuesta utilidad. La Parte I incluye un comentario importante de cautela, aún más oportuno a partir de esta Parte III en adelante, en las que se empieza a analizar unos países con epidemias más complejas en los aspectos epidemiológicos y en las medidas de control establecidas, por lo que su análisis es más difícil. Corea del Sur, Taiwán, Nueva Zelanda y Australia proporcionan historias basadas en unas medidas de control perfectamente ejecutadas, en unos marcos sociales y políticos cohesionados, que son fáciles de describir, aunque por supuesto cada país tenga muchos matices propios. Se podría argumentar que poner dos columnas, una de cada país, siguiendo un orden similar de variables o “datos” no es necesariamente un análisis “comparativo”. Tendría bastante razón, pero muchos de los aspectos aquí recogidos son de carácter cualitativo y al exponerlos paralelamente sí pueden ilustrar sobre las diferencias entre los países analizados.

Otro comentario adicional importante de cautela. Este artículo cubre multitud de aspectos que cada uno por sí solo merecería muchos estudios detallados. La variabilidad de la epidemiología de la pandemia (no sólo entre países sino también entre sus distintos distritos, provincias y regiones dentro de cada país), la gran cantidad de medidas diferentes de Salud Pública para su control, las peculiaridades de la asistencia médica, la notable diversidad de las respuestas sociales, los contextos políticos particulares, requerirían análisis especializados en cada país y sobre cada uno de dichos aspectos. De nuevo, un lector crítico, por ejemplo, afirmaría que dedicar “una celda” de una tabla a recoger el contexto social de la pandemia de un país concreto es “encarcelar” la información, incluso hasta banalizarla; la observación sería correcta, en parte. A modo de ejemplo, el estudio de las medidas políticas de control es especialmente relevante de la comparación entre países. En este sentido, merece la pena referir la propuesta de una aproximación sistemática del tema, con la revisión de sus múltiples aspectos: el cierre de escuelas y universidades, la suspensión de eventos públicos, las restricciones de reuniones y actos públicos, el cese de las actividades presenciales de los lugares de trabajo (no-esenciales y la gestión de los esenciales), la situación de los viajes domésticos e internacionales (transporte público, restricción de los movimientos internos, control de viajes internacionales), las campañas de información general, y el confinamiento en los domicilios. Tampoco se analizan aquí —y ello es especialmente importante en estos momentos— las medidas de reanudación de actividades, el llamado “desescalamiento” según países, un tema por sí solo bastante complejo e intentarlo además sería una tarea imposible o de caída en lugares comunes. El único aspecto interesante de este artículo es probablemente la propuesta de una visión integrada de la COVID-19 (infección/enfermedad causada por el virus SARS-CoV-2, “coronavirus” en adelante) con sus múltiples variables, bajo la perspectiva de la comparación entre países. Unas simples tablas ofrecen unas aproximaciones comparativas que aportan lecciones de interés.

La tentación de incluir otras variables en cada país (nuevas filas), por ejemplo, gasto sanitario respecto al PIB, detalles pormenorizados sobre los estudios de contacto o el número de camas de UCI por país (por 100.000 habitantes, por ejemplo), haría que las tablas creciesen de manera desmesurada. En este mismo sentido, la fila con las principales medidas de control y sus fechas pudiera ser también muy prolija, pero se pretende incluir en ella los “hitos del cronograma” que hayan sido claves, sin pasar nunca de 8-10 por país. A partir de esta Parte III se ha prescindido de la fila correspondiente a la variable del porcentaje de casos de transmisión comunitaria o a la fecha del primer caso autóctono, son datos interesantes de recoger en los países anteriormente estudiados en el marco de epidemias bien controladas, pues proveen una información muy valiosa sobre el grado de progresión de la infección. Sin embargo, en los países de cuyas epidemias iniciamos la descripción, con un elevado número de casos, estas variables no suelen estar disponibles y además pierden su valor, pues todos los casos han sido, en la práctica, de transmisión comunitaria. Por el contrario, hemos incorporado una variable nueva, muy relevante para los dos países ahora estudiados (y para los posteriores), que es la cadencia o ritmo (timing) de realización de los tests diagnósticos, es decir, la cifra de pruebas realizadas en función del tiempo. Aquí se va a simplificar con unos datos de tests diarios realizados por 10.000 habitantes en fechas o momentos clave. Este aspecto es esencial y ya lo reconocimos al estudiar las medidas de control de Corea del Sur y de los otros tres países, algo que refleja un criterio capital de indicación diagnóstica: hacer el test a las personas sospechosas de haber adquirido la infección, aunque estén asintomáticas. Un país que haya hecho muchísimas pruebas en total, pero sin un gran énfasis en las etapas iniciales de la epidemia, es decir, que los haya “acumulado” tardíamente (sea por problemas de suministro, sea por criterios de indicación de la prueba), ha controlado peor su situación, como estudiaremos más adelante. Esta información se proporciona con datos normalizados, algo que no ha sido tan importante en las Partes I y II: Taiwán, Corea del Sur, Australia y Nueva Zelanda) han hecho un gran énfasis en la realización precoz y de los tests y sin restricciones en cuanto a las indicaciones. A partir de esta Parte III merece la pena reconocer las limitaciones de los números de los casos confirmados en los países que vamos a analizar, algo que, obviamente, depende de las políticas de realización de las pruebas diagnósticas. Está aceptado por todo el mundo que las cifras disponibles de casos están infravaloradas, en mayor o menor grado, en la gran mayoría de los países.

La introducción de la Parte I detallaba que la información recogida en las tablas es muy amplia (de seis países hasta ahora), con muchas fechas y de muy diversas fuentes, reconociéndose que con seguridad habrá errores. Siendo un trabajo “en progreso” se agradecerán las oportunas correcciones y observaciones para mejorar este estudio. También merece la pena explicitar que muchos de los comentarios, críticas y juicios de valor realizados, son muy fáciles de hacer a posteriori, cuando llevamos unos meses de transcurso de la pandemia. Todos ellos se hacen con la única perspectiva de que puedan ser base de aprendizajes futuros. Las críticas son sobre medidas y decisiones tomadas, acertadas o erróneas, pero nunca sobre personas. Éstas son siempre dignas de respeto.

 

(a) Recientemente se ha comunicado un caso de un paciente diagnosticado de neumonía en diciembre 2019 y que retrospectivamente se ha demostrado que era causado por el virus SARS-CoV-2                                                      (b) https://www.20minutes.fr/sante/2758699-20200410-coronavirus-parmi-victimes-covid-19-france-professionnels-sante-paient-lourd-tribu                                                                                                                                        (c) https://www.thelancet.com/journals/lanpub/article/PIIS2468-2667(20)30087-6/fulltext                                           (d) https://www.statista.com/statistics/1109066/coronavirus-testing-in-europe-by-country/                                          (e) https://ourworldindata.org/coronavirus-testing

 

Comentarios críticos

Alemania

Alemania es un gran país de la Unión Europea (UE), el primero en población, céntrico en la geografía europea, con fronteras con ocho países, con muchos viajeros internacionales (el aeropuerto de Frankfurt es el cuarto de Europa por número de pasajeros, con más de 70 millones en 2019), una muy potente industria y muy relevante en las políticas de la Unión. El día siguiente a haber sido diagnosticado el primer caso ya se pusieron en marcha controles reguladores sobre la entrada de personas procedentes de China, Corea del Sur, Japón, Irak e Italia, aunque tuvieron que pasar unas dos semanas para ampliar esas medidas a otros países. Es llamativo el mantenimiento de los vuelos con China al parecer por “acuerdos bilaterales”.

A los pocos días de la fecha del diagnóstico del primer caso se descartó el cierre de escuelas y universidades, o la suspensión de vuelos con la UE. La mayoría de los casos diagnosticados durante principios de febrero estaban relacionados con el primer caso importado, un ciudadano alemán, trabajador en una empresa de automóviles de Munich, que había regresado desde Shanghai tras haber estado en contacto con sus padres de Wuhan. Durante los últimos días de febrero hubo casos en Baden-Wurttemberg relacionados con un brote de esquiadores que habían estado en la estación de montaña de Ischgl (Austria), lo que ilustra sobre el posible origen múltiple de la transmisión de la infección en un país con multitud de contactos internacionales. El 29 de febrero había ya diagnosticados 66 casos. Hubo que esperar a la semana siguiente para que se establecieran recomendaciones de cancelación de eventos con asistencia multitudinaria (más de 1.000 personas). Unas seis semanas (14 marzo) después de la fecha de referencia del primer caso, 14 de 16 Estados iniciaron el cierre de los colegios y universidades y se ampliaron algunas restricciones respecto a vuelos internacionales. Unos días después (22 marzo), con 18.160 casos y 55 muertos, se acordaron entre el gobierno federal y los de los Estados las medidas más radicales desde el inicio de la epidemia para todo el país, con la exigencia de distanciamiento social, prohibición de reuniones de más de dos personas en lugares públicos (con algunas excepciones), y se amplían las restricciones de viaje de los ciudadanos europeos procedentes de Italia, Suiza, Dinamarca, Luxemburgo y España. Las decisiones sobre el cierre de bares, restaurantes, etc., correspondían a los Estados, y éstos así lo hicieron. En definitiva, aunque sí ha habido un gran énfasis en el distanciamiento social, no ha tenido lugar un confinamiento generalizado, ni una suspensión absoluta de viajes ni un cierre de áreas geográficas o ciudades, como sí ha pasado en otros países europeos como Italia, España, Francia o el Reino Unido.

Respecto al número de casos, el máximo pico en un día fue de 6.933 el 27 de marzo. En relación al total de 177.212 del 22 de mayo, Alemania tiene una cifra que no es llamativamente inferior a la de los grandes países europeos occidentales. Es verdad que esa cifra refleja probablemente mucho mejor la realidad de la epidemia que en Italia, España, Francia o el Reino Unido, países en los que se reconoce sin ninguna duda que el número de casos está infraestimado. Cuando dispongamos de estudios de seroprevalencia en todos ellos se podrá definir mejor este problema. Alemania ha tenido desde el principio una política caracterizada por la máxima realización posible de tests y ha sido el primer país de la UE en el número total de pruebas realizadas. De la misma forma se puede decir que ha impulsado también el máximo grado posible la realización de los estudios de contactos. Reconociendo que el resultado es positivo comparado con Francia, Italia, España o Gran Bretaña, desde un punto de vista general, con casi 180.000 casos, no se podría decir, en mi opinión, que es un caso de éxito, al menos si lo comparamos con el logrado por los cuatro países ya estudiados. En cuanto a los sanitarios infectados, la cifra oficial es de 12.214, un mínimo del 6,9% de los casos confirmados. Dada su notable infraestimación por faltar tal dato en el 30% de los casos, el porcentaje real sería cercano al 10%, una cifra en absoluto positiva. Hay un indicador que destaca favorablemente a Alemania respecto a los grandes países de Europa: es su baja mortalidad (4,6%), que puede deberse a varias circunstancias, aludidas en los “Comentarios” de la tabla.

El Gobierno de Alemania se corresponde con su estructura de República, con un régimen político constituido con un gobierno federal y gobiernos de los estados. No existe por tanto una organización centralizada de salud pública, sino que los máximos responsables están ubicados en ambos tipos de gobiernos. La existencia de un Plan Nacional Común de Pandemia ha facilitado notablemente la asignación de responsabilidades, la toma de decisiones y la coordinación de las actividades. A modo de ejemplo, los estudios de los contactos son llevados a cabo por las autoridades sanitarias locales.

Las medidas de control del Gobierno Federal han sido seguidas adecuadamente por los Estados y ha habido un reconocimiento internacional del liderazgo de Angela Merkel. Paralelamente, el seguimiento social de las medidas gubernamentales y de los estados ha sido muy adecuado. Ha habido algunos conatos de protesta por grupos de refugiados y también algunas manifestaciones en contra de la política gubernamental de inmigración, probablemente poco relevantes en el marco social tan amplio de un país con más de 80 millones de habitantes.

En resumen, Alemania se ha enfrentado a la epidemia con buenos instrumentos de salud pública y políticas incisivas de realización de tests diagnósticos y estudios de contacto, pero con unas medidas de control respecto a la población que empezaron a tomarse más de cinco semanas después de detectarse el primer caso. Las medidas preventivas fueron incrementándose hasta llegar a las más estrictas implantadas en el país, a partir del 22 de marzo. En tal fecha se habían confirmado un total de 18.610 casos y ya había habido 55 muertos. En la actualidad (a 22 mayo) tiene 177.212 casos, habiendo fallecido 8.174 personas. En definitiva, el control de la epidemia ha sido relativo. Una lección probable es que un país grande, abierto, muy comunicado y con muchas actividades y contactos sociales, incluso realizando un gran esfuerzo de diagnóstico y control precoz de las personas sintomáticas y de sus contactos (a la manera tradicional de la salud pública, sin el empleo de unas tecnologías novedosas al modo de Corea del Sur y Taiwán), es relativamente incapaz de controlar la circulación del coronavirus de una manera suficiente. Habrá que preguntarse sobre la razón subyacente, y una lección para reflexionar sobre ello está recogida en una publicación de The Lancet, del pasado 20 de mayo. El artículo describe el brote que ocasionó el primer caso, analiza la contagiosidad del mismo, pues hubo 16 casos en cuatro generaciones de transmisión. Los autores reflexionan sobre la existencia de unos periodos breves de incubación, una clínica predominantemente leve e inespecífica y unos resultados diagnósticos iniciales con falsos negativos, lo que les lleva a concluir que aunque el brote fue contenido, el control de la COVID-19 a una escala mayor y a largo plazo puede ser difícil de lograr. En la parte más favorable, el sistema asistencial ha sido puesto a punto sin ser sobrepasado, la mortalidad es baja comparada con otros países europeos, el país ha dispuesto de una buena gobernanza federal con el liderazgo de la Primera Ministra Merkel y su sociedad ha estado cohesionada.  Lothar Wieler, presidente del Instituto R. Koch, ha declarado el 5 de mayo en una conferencia de prensa: “Lo hemos hecho muy bien hasta ahora, las cifras lo muestran”. En mi opinión, si el objetivo ha sido “aplanar” la curva de contagios, es verdad que lo han logrado. La pregunta oportuna sería entonces: ¿cúal sería el valor de la meseta de la curva para afirmar que el control de la epidemia ha sido exitoso? De todo esto volveremos a reflexionar al final de esta serie de artículos, al considerar el conjunto de los países estudiados y de las posibles lecciones aprendidas.

 

Francia

Francia es otro gran país de la Unión Europea (UE), el segundo en población, también céntrico en la geografía europea, con fronteras con seis países y costas atlántica y mediterránea, el primero del mundo por viajeros internacionales, y también muy relevante en las políticas de la Unión. La epidemia se inició en la última semana de enero, al igual que en Alemania, Italia, Gran Bretaña y España.

Francia ha estado y está muy afectada por la epidemia, con 144.566 casos, pero verosímilmente con una cifra bastante superior (a la espera de una información basada en estudios de seroprevalencia y una descripción integrada de la epidemia con los diversos sistemas de información), dado el déficit de pruebas diagnósticas que ha sufrido. Está por detrás de Alemania, Italia, Gran Bretaña y España en el número absoluto de tests realizados. La mortalidad está siendo elevada (que será menor en cuanto se conozca mejor el número preciso de casos infectados).  Es un país rico, con un buen sistema sanitario, en sus dos vertientes, asistencial y de salud pública, diagnosticándose el primer caso el 24 de enero (tres días antes que el primero de Alemania) y que durante el mes de febrero, aún con pocos casos, no supo identificar adecuadamente el problema que le iba a llegar, y en consecuencia, poner en marcha el mayor grado posible de medidas de control a tiempo. A pesar de las recomendaciones de la OMS, seguidas precozmente por otros países, de la estrategia de pruebas a gran escala, seguimiento de los contactos y distanciamiento social, no se adoptaron estas medidas con una adecuada prontitud. A lo largo de febrero ya había suficientes conocimientos de las características del problema que afectaba a varios países asiáticos y comenzaba en otros, como Irán e Italia, precediendo a Francia.  Por esa época, los responsables sanitarios franceses se limitaban a recomendar las precauciones convencionales de cubrirse la boca al toser o estornudar, lavarse las manos o a no tener una proximidad entre las personas, pero sin tomar apenas medidas concretas o una imposición estricta del distanciamiento social.

No ha tenido la capacidad suficiente de identificar a los casos sospechosos en las etapas iniciales de la epidemia, con independencia de sus cuadros clínicos de presentación al no poder realizar diagnósticos tempranos a todos ellos, por una falta del número suficiente de tests diagnósticos (dependencia de suministro desde el exterior), ni tampoco de llevar a cabo una contención que hubiese sido posible con los estudios de los contactos a gran escala. Ni el aislamiento de los infectados y ni la cuarentena de los posibles infectados se hizo precozmente, como en los 4 países que anteriormente hemos analizado (Taiwán, Corea del Sur, Nueva Zelanda y Australia) ni tampoco en Alemania, una experiencia de medio éxito/medio fracaso, antes revisada. La introducción de medidas estrictas de confinamiento ha sido la última alternativa, y sin ella seguro que la situación hubiera sido mucho peor.

Es verdad que Francia es un país grande, muy abierto geográficamente, muy conectado con otros países y con enorme flujo de visitantes de otros países, que son variables que seguro juegan en contra de un buen control de la pandemia. Por razones diversas no ha sabido responder tempranamente. Su sistema de salud pública con un mando único y su sistema político centralizado podría haberlo facilitado. Por ello ha tenido que recurrir a medidas muy drásticas de confinamiento de la población, cierre de actividades educativas, del comercio, de todas las actividades no-esenciales, etc. Hubo que esperar a primeros de marzo, cuando el día 3 el Gobierno inició el cierre colegios con 120 centros en dos regiones, una al norte de París, en las áreas más afectadas del país. Progresivamente se fueron tomando más y más medidas, culminando el 17 de marzo con las de confinamiento, prohibición de salidas del domicilio y viajes, etc. Ese día había ya un total de 6.633 casos confirmados y había habido 148 muertos. El pico máximo de casos fue de 7.578 en el día 1 de abril, lográndose una reducción continuada desde entonces.

Su sistema asistencial ha estado muy tensionado y ha respondido por un gran esfuerzo, incluyendo medidas extraordinarias, tales como el traslado de pacientes desde ciudades muy sobrecargadas a otras sin problemas; una buena lección de integración y cohesión nacional, también de traslado de otros enfermos por a la ayuda de otros países vecinos (Alemania, Suiza y Luxemburgo) que recibieron algunos pacientes; y a la colaboración de las fuerzas armadas francesas. En la parte negativa, a referir la situación de algunos problemas de logística de la atención sanitaria y de suministro de equipo de protección, mascarillas, etc., consecuencia de la dependencia comercial exterior para conseguir a tiempo tales productos sanitarios. A ello se añade la desgraciada incidencia de contagios de profesionales sanitarios, identificada a través de la prensa general pero cuya cifra no se logra con precisión en las fuentes oficiales. El Gobierno ha tenido respuestas lentas y equívocas. En favor de su Presidente Macron, se puede decir que ha tenido liderazgo en ocasiones y la humildad de reconocer los errores y la falta de una adecuada preparación del país. Tampoco el conjunto de partidos ha estado unido frente al gran problema que está afectando aún al país.

En resumen, Francia ha estado muy afectada por la epidemia, con casi 150.000 casos confirmados, que seguro serán bastantes más dado el déficit relativo de pruebas diagnósticas. No ha tenido por ello la capacidad adecuada de identificar a los casos sospechosos en las etapas iniciales de la epidemia y no se adoptaron medidas de control suficientemente precoces e intensas (aislamientos, cuarentenas). Se ha tenido que recurrir a medidas muy drásticas de confinamiento de la población, distanciamiento social, suspensión de las actividades no esenciales, etc., para lograr un control progresivo de la epidemia. Su sistema asistencial ha estado muy tensionado y ha respondido por un gran esfuerzo basado en su buen nivel profesional previo, teniendo que desarrollar medidas extraordinarias. Ha tenido algunos problemas de suministro de equipos de protección, mascarillas, etc., lo que ha condicionado la desgraciada afectación de contagios de profesionales sanitarios, aunque su cuantificación precisa no se ha logrado obtener (7% de una fuente de prensa el 1º de abril). La mortalidad ha sido elevada y en ello influye obviamente, un denominador inferior al real. El Gobierno ha tenido respuestas que en ocasiones han sido equívocas, con un liderazgo aceptable de E. Macron, habiendo habido algunas tensiones entre los partidos políticos. La sociedad francesa ha respondido correctamente, en general, con aceptación y seguimiento de las medidas de confinamiento.

 

 


Nota del autor: mi agradecimiento por la revisión del artículo a dos de mis familiares, Ana y Cain, que viven en Toulouse (Francia) y al Dr. Carlos Segovia por sus comentarios críticos y el rastreo de normas y noticias en alemán.

 

Luis Guerra Romero es Exdirector de la Fundación de Investigación del Hospital Ramón y Cajal y exdirector de la Escuela Nacional de Sanidad (lnstituto de Salud Carlos III). Médico jubilado.

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