RESEÑA
Por: Luis Guerra Romero
Introducción
Este artículo, continuación de las Parte I, II y III, recoge la información de dos países de la Unión Europea: Italia y Portugal. En el caso de iniciar la lectura por esta Parte IV, se recomienda encarecidamente la lectura de la Introducción general, ubicada en la Parte I. En ella se detallan los objetivos, la metodología, las limitaciones del análisis, su supuesta utilidad, y unos comentarios importantes de cautela. Corea del Sur, Taiwán, Nueva Zelanda y Australia proporcionan historias basadas en unas medidas de control perfectamente ejecutadas, en unos marcos sociales y políticos cohesionados, que son fáciles de describir, aunque por supuesto cada país tenga muchos matices propios. Con Alemania y Francia se empezó la revisión de unos países con epidemias más complejas en los aspectos epidemiológicos y en las medidas de control establecidas, por lo que su análisis era más difícil, limitación que sigue estando presente en esta Parte, en especial con Italia. Este artículo cubre multitud de aspectos que cada uno por sí solo merecería muchos estudios detallados. La variabilidad de la epidemiología de la pandemia (no sólo entre países sino también entre sus distintos distritos, provincias y regiones dentro de cada país), la gran cantidad de medidas diferentes de Salud Pública para su control, las peculiaridades de la asistencia médica, la notable diversidad de las respuestas sociales y los contextos políticos particulares, requerirían análisis especializados en cada país y sobre cada uno de dichos aspectos. El único aspecto interesante de esta serie probablemente es la propuesta de una visión integrada de la COVID-19 (infección/enfermedad causada por el virus SARS-CoV-2, “coronavirus” en adelante) con sus múltiples variables, bajo la perspectiva de la comparación entre países. Unas simples tablas ofrecen unas aproximaciones comparativas que en sí mismas aportan lecciones de interés.
La inclusión de otras variables en cada país (nuevas filas), por ejemplo, gasto sanitario respecto al PIB, detalles pormenorizados sobre los estudios de contacto o el número de camas de UCI por país (por 100.000 habitantes, por ejemplo), haría que las tablas creciesen de manera desmesurada. En este sentido, la fila con las principales medidas de control y sus fechas podría ser también muy prolija, pero se pretende incluir en ella los “hitos del cronograma” que hayan sido claves, sin pasar nunca de 8-10 por país. Las tablas de los cuatro primeros países incluían una fila sobre la variable del porcentaje de casos de transmisión comunitaria, un dato muy importante para unos países con epidemias bien controladas, pues aportan una información muy valiosa sobre el grado de progresión de la infección y su control. Sin embargo, en los países europeos estudiados, con un elevado número de casos (no tanto en Portugal), estas variables no suelen estar disponibles y además pierden al final su valor, pues todos los casos han sido, en la práctica, de transmisión comunitaria. En el caso de haberse identificado la fecha del primer caso autóctono, se recoge tal información en una fila propia, tal como ocurre ahora con estos dos países. Se ha incorporado una variable nueva, muy relevante ya para Alemania y Francia, y ahora para los dos países estudiados, que es la cadencia o ritmo (timing) de realización de los tests o pruebas diagnósticas, es decir, la cifra de pruebas realizadas en función del tiempo. La información sobre esta variable se va simplificar con unos datos de tests diarios realizados por 10.000 habitantes en fechas o momentos claves. Este aspecto es esencial pues refleja un criterio capital para la indicación diagnóstica: hacer el test a las personas sospechosas de haber adquirido la infección, aunque estén asintomáticas. Un país que haya hecho muchísimas pruebas en total, pero sin un gran énfasis en las etapas iniciales de la epidemia, es decir, que los haya “acumulado” tardíamente (sea por problemas de suministro, sea por criterios de indicación de la prueba), ha controlado peor su situación, como veremos más adelante.
La introducción de la Parte I detallaba que la información recogida en las tablas es muy amplia (de ocho países hasta ahora), con muchas fechas y de muy diversas fuentes, reconociéndose que con seguridad habrá errores. Siendo un trabajo “en progreso” se agradecerán las oportunas correcciones y observaciones para mejorar este estudio.
Comentarios críticos
Italia
Italia es uno de los grandes países de Europa en múltiples terrenos, sea por su población, potencia económica e industrial, contribución histórica a la UE, múltiples conexiones con otros países, ilustrado por el número de viajeros internacionales (más de 60 millones de visitantes anuales, el 5º país del mundo, detrás de Francia, España, EE UU y China). El primer caso confirmado (de hecho, dos en el mismo día) fue a finales de enero, al igual que la mayoría de los grandes países de la UE. Junto con Francia y Alemania (ya estudiados) y Gran Bretaña y España (pendientes), son los cuatro países de Europa Occidental más impactados por la pandemia. Las regiones italianas más afectadas han sido Lombardía (muy por delante de todas con casi 90.000 casos a finales de mayo), Piemonte, Emilia Romana y Véneto, regiones del norte, donde comenzó la epidemia y desde las que se extendieron al resto del país. A fecha de 30 de mayo ha habido 232.664 casos, el 0,4% de la población y 33.340 muertos, el 14,3% de los afectados.
Italia ha tenido una política de realización de tests bastante activa, siendo la segunda después de Alemania en el total de pruebas realizadas. Las cifras de número de tests diarios por 10.000 habitantes, de nuevo inferiores a las de Alemania en las etapas iniciales de la epidemia, fueron aumentando de forma progresiva, de tal forma que a partir de mediados de abril superó a las de Alemania. Si se mide por el total de tests acumulados por 1.000 habitantes, a fecha 24 de mayo, Italia tenía 57 y Alemania 47. En esta misma fecha, Portugal tenía 74, una buena medida de su énfasis en el diagnóstico. Respecto al grado de realización de los estudios de contacto, se hizo un notable esfuerzo en las primeras semanas en las regiones de Lombardía y Véneto, pero es difícil encontrar detalles específicos para las etapas posteriores en la web oficial. No obstante, en la web Our World in Data, que hace un seguimiento de múltiples datos epidemiológicos se refiere que se ha realizado un “comprehensive contact tracing: done for all cases”. Tanto en la web italiana oficial como en multitud de artículos de prensa a todo lo que se hace referencia en los últimos tres meses es a los medios tecnológicos basados en aplicaciones para móviles y su posible uso en Italia.
Es curioso que ha habido una elevada serie de decretos y normas afectando a cierres parciales más precoces de ciertas zonas geográficas (en Lombardía y Véneto) hasta su aplicación total al país entero, así como las múltiples restricciones establecidas. Las medidas han incluido todo el conjunto de suspensiones, cierres o restricciones de actividades: educativas, comercio, eventos públicos, transporte y viajes (domésticos e internacionales), fronteras, etc., y el confinamiento en los domicilios. Todas estas restricciones fueron incrementadas gradualmente; así reflexionando sobre ello, la máxima autoridad de Protección Civil, organización clave en la gestión de la epidemia, dijo de forma muy expresiva: “el virus es más rápido que nuestra burocracia”. Quizás haya tenido que ver que las Regiones tienen una autonomía significativa para gestionar su sistema sanitario (en la asistencia y la salud pública), en un régimen bastante descentralizado, aunque dentro de su sistema nacional de salud. Seguramente tampoco se tomaron decisiones tajantes a tiempo para frenar la notable difusión del problema. Así lo afirma Pisano y col. quienes han criticado gráficamente la respuesta oficial diciendo “Italia siguió la expansión del virus, no su prevención”. No obstante, una modelización muy reciente revela que el efecto de las medidas de confinamiento, distanciamiento social, etc., ha podido reducir la transmisión de la infección en un 45% (al 95%: 42 to 49%). Habría que preguntarse si la interesante experiencia de Vo, recogida en los Comentarios, con un éxito demostrado en un espacio físico reducido y controlado, se podría replicar como modelo en una gran ciudad o al nivel de un país como Italia o cualquiera de los grandes de la UE.
El Sistema sanitario ha estado muy sobrecargado, partiendo de la base de su buena estructura de asistencia médica ha sido fortalecido con medidas extraordinarias, incluso ha sido sobrepasado en las regiones más afectadas como Lombardía. Ante la gran avalancha de pacientes con COVID-19 se crearon dispositivos hospitalarios, se ampliaron las unidades de cuidados intensivos y en algunas regiones se utilizaron hoteles como complemento asistencial. Está llamando la atención que el porcentaje de ingresos en Cuidados Intensivos ha sido bastante más elevado que en otros países europeos, sin una causa aparente. Otro aspecto desafortunado ha sido el déficit importante de equipos de protección, mascarillas, etc., en algunos/bastantes centros. La información sobre la cuantía de profesionales sanitarios infectados no está sistematizada en la información oficial sobre la pandemia, un hecho bastante frecuente en muchos países. No obstante, un informe del ECDC del 23 de abril detalla que el 10% de los casos es de profesionales de la salud, y que incluso en Lombardía era del 20%, pero no se ha logrado una información fiable posterior.
La pregunta que cobra gran relevancia es: ¿Qué ha pasado en un país como Italia, con unas buenas capacidades de diagnóstico de la infección, un esfuerzo para hacer los estudios de contactos, y una toma de medidas de control que ha abarcado a todos los ámbitos posibles? Una de las explicaciones comúnmente aludidas, que ya es un lugar común en las críticas a Italia y a otros países occidentales, es el retraso en tomas de decisiones radicales sobre el funcionamiento cotidiano, restrictivas del día a día de la sociedad, del aparato productivo y de las actividades económicas. Sólo ahora una observación y un comentario. La observación es que Italia fue el primer país de Europa en el que la pandemia iba creciendo. A primeros de marzo tenía más de 1.000 casos cuando Francia, Alemania, Gran Bretaña y España tenían menos de 100, y se mantuvo en esa desgraciada posición de ir por delante durante todo marzo. El comentario, es sobre las muy probables limitaciones para realizar los estudios “convencionales” de contacto (aplicable a Italia y Alemania, entre los países antes citados, por sus esfuerzos notables), para parar una avalancha de casos como ha ocurrido en estos cinco países; volveremos a ello con detalle en el último artículo dedicado íntegramente al juicio crítico de los aciertos y errores en el manejo de la pandemia, aprovechando las lecciones del análisis de los ocho países realizados hasta ahora y algún otro que siga.
El Gobierno italiano, con el Primer Ministro G. Conte, ha tenido una presencia adecuada y una capacidad de respuesta amplia, aunque obviamente, ha sido muy criticado por la tardanza en la toma de decisiones radicales de control y por su gradualidad yendo de poco a más. La oposición de M. Salvini, líder de La Liga, no ha sido de alineamiento con todas las fuerzas política en un momento tan grave para Italia sino que ha politizado la crisis sanitaria, atacando al gobierno en sus dos temas tópicos de rechazo: la inmigración y la UE; no parece que tenga éxito en la actualidad y algunos creen que en absoluto va a salir transformado en un supuesto líder de la extrema derecha europea sino más bien un “daño colateral” de esta mal llamada “guerra contra el coronavirus”.
La sociedad italiana al inicio vio la epidemia con estupor, con descreimiento, quizás como sus autoridades, algo que se encuadraría dentro del fenómeno del sesgo cognitivo: “esto no me puede pasar a mí”. Esta falta de percepción precoz del riesgo, incluso de días o pocas semanas, puede haber sido bastante generalizada, afectando a los ciudadanos, a los médicos por falta de sospecha a tiempo cuando el virus estaba circulando calladamente, y lo más grave, a las autoridades sanitarias responsables de establecer las alertas, y finalmente a los políticos del gobierno. Los ciudadanos cambiaron después la vivencia del problema, la COVID-19 se hizo “real” y la afrontó con unidad. El ejemplo que mejor ilustra la reacción social fue el inicio de un movimiento que enseguida se hizo mundial: la salida a las ventanas y balcones a aplaudir a los sanitarios, a cantar y tocar música.
En resumen, un gran país como Italia se ha visto zarandeado por la pandemia y lo ha afrontado con buenas capacidades diagnósticas, aceptable capacidad de estudios de contactos, pero seguro que rápidamente desbordada, con un sistema asistencial con una respuesta de excepcional compromiso y esfuerzo, y cuyo problema principal ha sido la toma de decisiones del gobierno y de las respuestas de control por parte de la Regiones, desde luego en contexto epidemiológico tremendamente complejo. Vistos los resultados, tal como se expresaba arriba: “Italia siguió la expansión del virus, no su prevención”. La oposición política de La Liga ha sido desleal con el gobierno y la sociedad ha afrontado con cohesión y espíritu solidario esta grave crisis sanitaria.
Portugal
Cuando Portugal diagnosticó sus dos primeros casos el día 2 de marzo, en Oporto, principal centro industrial y económico del país, y como en tantos primeros casos importados, en una persona que había estado en viaje de negocios fuera del país, este caso en Italia, era el último país de Europa Occidental en tener un caso. En ese día, Italia tenía 1.689 casos, España 136, Francia 130 y Alemania 129. Pero téngase en cuenta el retraso temporal hasta que el problema se hace manifiesto; por ejemplo, para que Portugal llegase a esa cifra de Italia, con más de 1.600 casos, tuvieron que pasar tres semanas. Afortunadamente Portugal aprendió y puso a punto su sistema sanitario en la vertiente salud pública, para el empleo de los instrumentos tradicionales de control de una epidemia: énfasis en el diagnóstico temprano y la realización de los estudios de contacto (aunque no se ha logrado obtener una información detallada parece ser que la capacidad de llevar a cabo los estilos de contactos ha sido adecuada para las necesidades del país) junto con las acciones consiguientes, aislamientos de los casos con la COVID-19 y cuarentenas a los sospechosos de su adquisición.
El Sistema Nacional de Salud, en la vertiente asistencial, ha sabido prepararse para responder a tiempo a las necesidades requeridas de atención médica, estableciendo circuitos que pudiesen prevenir la adquisición de la infección en los centros sanitarios, tanto de los pacientes atendidos como de los propios profesionales sanitarios, en los ámbitos de atención primaria y de la hospitalaria. No obstante, el porcentaje de casos de infectados entre los trabajadores de la salud es de un 11%.
El gobierno portugués a través de sus autoridades sanitarias ha respondido tempranamente en la toma de decisiones respecto a las medidas de control de la epidemia: restricción de las actividades no-esenciales, control de las fronteras, distanciamiento social y confinamiento de la población. Curiosamente el gobierno ha ejercido su poder sin emitir muchas normas y con resoluciones resolutivas y claras. Como referencias temporales, sólo once días después de haberse diagnosticado los dos primeros casos se empezaron a establecer las primeras medidas extraordinarias de control, cuando había sólo 112 casos confirmados y ningún fallecido (fue el 13 de marzo, un día antes de que España estableciera las medidas más radicales). Cinco días después de dicha declaración, Portugal declaró el Estado de Emergencia, el 18 de marzo, en un día en que había acumulados 448 casos confirmados y una víctima mortal. Cifras muy inferiores a las de los países europeos cuando adoptaron medidas similares. Se tomaron medidas en Portugal algo menos drásticas que en España, pero más tajantes y se actuó más deprisa. El gobierno portugués entendió lo que estaba fallando en los grandes países de la UE y su anticipación de un par de semanas ha sido fundamental en un momento en que la pandemia aún no había llegado con gran fuerza al país.
La oposición ha tenido una visión de Estado en defensa del conjunto de la sociedad, ofreciendo una colaboración generosa y sin fisuras, y evitando aprovechar la situación límite de la amenaza de una epidemia para un beneficio egoísta y desleal. A modo de ejemplo, una de las declaraciones del jefe de la oposición Rui Rio, líder del PSD: «Este no es el gobierno de un partido adversario, es el Gobierno de Portugal, al que todos tenemos que ayudar en este momento”.
La sociedad portuguesa ha estado al estado al lado de su gobierno, o quizás, éste al lado de aquella. En cualquier caso, la relación políticos y ciudadanos ha sido virtuosa y una muestra de un alineamiento democrático ejemplar. El mejor ejemplo de cohesión social ofrecido por Portugal ha sido la regularización de los inmigrantes que habían solicitado previamente el permiso de residencia, concediéndoles derechos de ciudadanía, y garantizándoles el acceso a la atención sanitaria y a las prestaciones de la seguridad social.
En resumen, Portugal es un país relativamente exitoso en relación con el control de la epidemia de Covid-19, en una parte por méritos propios y en otra, por una circunstancia afortunada: la tardanza en diagnosticarse el primer caso importado, lo que facilitó un tiempo para conocer los problemas tempranos de Italia y poco después, los de su país vecino, España. Con esta situación extremadamente valiosa de preparación a tiempo, los portugueses pudieron elegir aprovechar o no este regalo del universo, pero Portugal lo aprovechó. Así ha dispuesto de: 1) un buen sistema de salud pública para el control de la epidemia, desde el punto de vista del diagnóstico y del estudio de contactos; 2) una capacidad precoz en la toma de decisiones en relación con el establecimiento de las diversas medidas de control, una anticipación que ha sido seguro una de las claves esenciales; 3) su sistema nacional de salud preparado frente a las posibles demandas asistenciales extraordinarias; 4) un gobierno acertado y ágil en sus decisiones; 5) una oposición generosa, con visión de Estado, de cooperación y de unidad política; y 6) una sociedad madura, que ha visto el riesgo que se le avecinaba, colaboradora y unida virtuosamente con su gobierno. Sin embargo, el calificativo de “relativamente exitoso” se basa en que su número de casos a 30 de mayo es de 32.203, una cifra poco impactante al conocer las de referencia de los grandes países europeos, pero que normalizada a su población es de un 0,3% (en Italia es del 0,4%, Francia 0,2%, Alemania 0,2% y España-pendiente de estudio en esta serie- de 0,5%) y sus sanitarios infectados son un 11% de los casos totales. Pero como antes se indicaba en los comentarios sobre Italia, la elaboración detallada y comparativa de los países analizados y algunos pendientes, se hará en un artículo al final de la serie. Aún en situaciones como la de Portugal, con todas las variables que puedan ser explicativas de éxito a su favor, se está teniendo evidentes limitaciones para el control de la epidemia, lo que lleva a preguntarse cuáles son sus peculiaridades clínicas y epidemiológicas que hacen especialmente difícil su prevención.
Nota del autor: Mi agradecimiento a la Dra. Isabel Carvalho Oliveira, colega que trabaja en Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge, por su ayuda en la revisión de la tabla y sus valiosas sugerencias. También a mi hermano Fernando Guerra Romero, médico, enamorado de Portugal, por sus comentarios hechos sobre el terreno durante su estancia desde hace meses cercana a Lisboa.
Luis Guerra Romero es Exdirector de la Fundación de Investigación del Hospital Ramón y Cajal y exdirector de la Escuela Nacional de Sanidad (lnstituto de Salud Carlos III). Médico jubilado.
