Comparando el riesgo de mortalidad por COVID-19 entre países

ANÁLISIS DE DATOS

Por: Emilio Sánchez-Cantalejo y Alberto Fernández

El riesgo de mortalidad o tasa de ataque es un parámetro fundamental a la hora de caracterizar una epidemia; se define como el cociente entre el número de fallecidos a causa de la infección y el número de los casos de enfermedad, en un determinado periodo de tiempo. Aunque no es el único parámetro de interés a la hora de cuantificar la magnitud de una epidemia, es el de más relevancia por razones obvias. Es por ello por lo que se utiliza con mucha frecuencia para comparar el efecto de una epidemia en distintas zonas geográficas, bien dentro de un mismo país o entre distintos países, como medida de las consecuencias de las intervenciones realizadas por las autoridades sanitarias para controlar el agente infeccioso.

En la gráfica siguiente aparecen los riesgos de mortalidad en algunos de los países en los que, a día de hoy, se han declarado más casos de enfermedad, donde se puede observar las diferencias de mortalidad por COVID-19. La cuestión es, ¿son reales esas diferencias? Y es que son muchas las razones, en epidemiología se llaman sesgos, por las que la comparación directa de los riesgos de mortalidad puede ser engañosa.

Un primer sesgo puede producirse a la hora de definir lo que es un caso de enfermedad , una persona enferma; puede haber varias definiciones, entre otras: persona con infección confirmada por laboratorio y con síntomas clínicos; con infección confirmada pero sin síntomas clínicos o, por último, sin confirmación analítica de la infección pero con síntomas clínicos similares. A esto se debe añadir la complejidad de esta enfermedad para la que se identifican al menos 4 tipos clínicos según la experiencia recogida en China: leve, moderada, severa o grave y crítica .

Si la enfermedad  tiene un amplio espectro de presentación clínica, como es el caso de la COVID-19, los casos que más llamarán la atención son los casos más graves, los que buscan atención médica y/o ingresan en el hospital; en este caso el riesgo de mortalidad será sobrestimado por no incluir en el denominador de los casos a los enfermos más leves. Por otra parte, siempre hay un decalage temporal entre el fallecimiento de un paciente y el registro de tal evento; por tanto, el riesgo en un momento del tiempo puede infraestimarse por no estar incluidas las muertes que se han producido pero no se han registrado aún. Aquí el tiempo es el final del proceso, y también el final del periodo pandémico.

Una fuente importante de error son los denominados sesgos de confusión; ocurren cuando una característica asociada al riesgo de muerte se distribuye de manera distinta en los grupos a comparar; ya que la edad, hábito de fumar, comorbilidad, etc, están asociadas con el riesgo de muerte, si existen diferencias en estas características entre los enfermos de los distintos países, la comparación de los riesgos estará sesgada. Por último, un problema importante tiene que ver con la siempre difícil cuestión de la causalidad, pues morir con el coronavirus no es necesariamente equivalente a morir por el coronavirus. Lo que alteraría el numerador, y por lo tanto la proporción de fallecidos  (“tasa” de ataque)  debida a este coronavirus.

Estas son, entre otras, consideraciones que se deben plantear previamente a la comparación de los riesgos de mortalidad por COVID-19 entre distintos grupos poblacionales. En caso de disponer de información acerca de estas circunstancias se pueden controlar dichos sesgos mediante estandarización y/o análisis multivariante.

Por último decir que estos posibles sesgos podrían explicar las diferencias entre, por ejemplo, España, Francia, Italia o Gran Bretaña; el caso de Alemania plantea más dificultades.

Con incertidumbres en las cifras del numerador y las del denominador, las estimaciones del riesgo de morir o en la tasa de ataque, son también inciertas. Con lo que sabemos, podemos decir que la mortalidad entre los infectados depende mucho de la edad. La figura, extraída de la séptima actualización de la evaluación rápida del riesgo del ECDC, nos muestra diferencias en la estimación de los valores en cada población, pero una misma tendencia.

Las mismas, o parecidas, limitaciones se aplicarían para explicar diferencias entre países en la mortalidad por sexo, patologías previas, etc.

 

Referencias:

  1. Lipsitch M, Donnelly CA, Fraser C, Blake IM, Cori A, Dorigatti I, et al. (2015) Potential Biases in Estimating Absolute and Relative Case-Fatality Risks during Outbreaks. PLoS Negl Trop Dis 9(7): e0003846. https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0003846
  2. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic: increased transmission in the EU/EEA and the UK – seventh update, 25 March 2020. Stockholm: ECDC; 2020. https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/RRA-seventh-update-Outbreak-of-coronavirus-disease-COVID-19.pdf
  3. Diagnosis and treatment Protocol of COVID-19 (Trial Version 7) Updated on March 3, 2020. Released by National Health Commission & State Administration of Traditional Chinese Medicine. Gui-QiangWang, MD Department of Infectious Diseases. Peking University First Hospital.

4s comentarios

  1. Muy interesante para poner en cuestión las comparaciones simplistas que se exhiben en medios y redes, muchas veces de forma malintencionada. Pero ¿por qué pensáis que no se están presentando tasas de mortalidad ajustadas por edad, por ejemplo? ¿Tan difícil sería? Es verdad que no se eliminarían todos los posibles sesgos, pero al menos…

  2. Con los datos disponibles en España y en Europa no es posible hacer cálculos aproximados de la letalidad (% fallecidos/nº casos registrados) porque cada país tiene sus propias estrategias y también sus propios sistemas de registro. Los sesgos, además de lo señalados en el artículo, son múltiples y variados:
    1.- En el numerador, los sesgos más frecuentes implican subestimación: por ejemplo, España solo registra los fallecimientos con test positivos (no se registran la mayoría de fallecimientos en residencias de mayores, en domicilios o incluso hospitalarios si no tienen test positivo, aunque el cuadro clínico sea claramente COVID-19. Otros países (Alemania, Francia, Reino Unido…) también subestiman los fallecimientos, y por motivos parecidos. Son los llamados sesgos de selección (además del que señala el artículo de realizar los test solamente en casos graves). Otro sesgo del numerador es el desfase temporal del fallecimiento (2-3 semanas desde el inicio de síntomas) con respecto a las cifras de casos acumulados (denominador) que solo tiene unos días de desfase en la notificación. Otros sesgos que afecten al numerador pueden ir apareciendo (pirámide de edades, relaciones sociales jóvenes-mayores, calidad -eficacia- del sistema sanitario…).
    2.- En el denominador los sesgos son aún más significativos, porque cada país realiza un número indeterminado de test diarios, con criterios muy dispares. Y cifras discutidas. Evidentemente todos subestiman el número de casos reales, pero es también evidente que ese sesgo no es igual en Alemania (que «dice» realizar 70.000 test diarios) que en el Reino Unido (que «dice» realizar 10.000 diarios).
    En resumen, por ahora no es posible comparar, con un mínimo de rigor y precisión, la letalidad por países en Europa. Como dice el principio estadístico, «garbage in, garbage out».
    Probablemente al final del brote, con datos más fiables y contrastados, podremos disecar y caracterizar las causas de las diferencias de la letalidad, si las hubiere, porque por ahora esas presuntas diferencias no son más que «artefactos estadísticos», que hacen inútiles las comparaciones.

    Los datos más fiables que conozco sobre la letalidad de la COVID-19 (2,3 %) han sido publicados por las autoridades sanitarias chinas (ver Tabla 1 al final de este artículo, incluye tasas por grupos de edades):
    http://weekly.chinacdc.cn/en/article/id/e53946e2-c6c4-41e9-9a9b-fea8db1a8f51

  3. Buenas. El riesgo de mortalidad en Alemania es muy llamativo desde el inicio. Aunque sea prematuro, ¿se podrían indicar ya posibles razones?, ¿por qué dicen que “el caso de Alemania plantea más dificultades”? Gracias y un saludo

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