RESEÑA
Por: Carlos Yáñez-Barnuevo
La Incidencia Acumulada de casos nuevos durante los últimos 14 días por cada 100 mil habitantes (IA) se ha convertido en un indicador clave para entender la evolución del brote y también, en los últimos días, quizá lo más importante, o debería serlo, para programar medidas de desescalamiento en las distintas unidades territoriales (áreas sanitarias o provincias).
Sin embargo, el conjunto de criterios que utiliza el gobierno para adoptar estas decisiones son todavía, en general, poco objetivables, cada uno de importancia relativa poco ponderadas, con definiciones y umbrales inespecíficos. Por otra parte, son momentos muy inseguros, llenos de incertidumbres, presiones de todo tipo en todas direcciones, negociaciones simultáneas con múltiples interlocutores… resulta muy difícil tomar decisiones, que además siempre son polémicas y nunca totalmente seguras. Y sabiendo que la peor de las decisiones es no tomar decisiones.
A pesar de todo es necesario avanzar en la transparencia, una de las señas de identidad de liderazgo en tiempos de crisis. En este sentido el artículo de Infante, López-Acuña y Martínez Olmos es muy esclarecedor: la Incidencia Acumulada de casos nuevos durante los últimos 14 días por cada 100 mil habitantes debe ser la condición previa y necesaria para pasar de una fase a otra, o para revertir el proceso si se aprecia un repunte en esa incidencia.
Los autores añaden otros criterios básicos, también objetivables, relacionados con la vigilancia epidemiológica efectiva (capacidad de rastrear, testar y aislar) como requisitos ineludibles para avanzar en la desescalada.
Se trata, en mi opinión, de una muy oportuna e importante aportación para el manejo del muy complicado e inseguro proceso de desescalada. Es decir, la incidencia acumulada es una condición previa y necesaria, pero no es suficiente: hay que poder controlar la transmisión, por pequeña que sea. Otros criterios que se han señalado por el gobierno, como la disponibilidad de camas de agudos y de UCIs, no deben tener tanta importancia, aunque por supuesto hay que asegurar, en reserva (en caso de fracaso de la vigilancia epidemiológica proactiva), un dispositivo asistencial reforzado y suficiente, muy especialmente más seguro para el personal sanitario, pero sobre todo, y en primer lugar, hay que contener la transmisión y mantener un sistema de vigilancia epidemiológica eficaz. Ésa debe ser la guía en la desescalada.
Aunque resulta mucho más difícil, en mi opinión, definir, implementar y evaluar (ex-ante y ex-post) un “sistema de vigilancia epidemiológica eficaz”. Y aunque tenemos pocos ejemplos donde mirar, una gran parte de la comunidad internacional observa de cerca el éxito (relativo) de Corea del Sur en el control del brote y en esa permanente briega con el virus, o “danza” como la denomina Pueyo en su famoso artículo.
En sus peores semanas, a finales de febrero y primeros de marzo, Corea no superaba una IA por 100.000 habitantes en 14 días de 10, y consiguieron doblegar el brote sin decretar un confinamiento estricto como en España.
Cuando miramos de cerca ese modelo coreano nos encontramos con una serie de recursos materiales (test, laboratorios, etc.) y humanos, pero también herramientas tecnológicas novedosas, muy eficaces, y al mismo tiempo muy polémicas. Es indudable que Corea del Sur, como otros países asiáticos (Taiwán, Japón, Singapur, etc.) se creyeron aquello de que venía el lobo cuando China comunicó la aparición de un brote de neumonías atípicas causado por un nuevo virus: todo indica que ya les habían visto las orejas durante los brotes previos de SARS y MERS. Estaban alerta y se activaron de inmediato.
Por ejemplo, entre otros recursos disponen de un sofisticado sistema de «geolocalización» de cada caso nuevo y sus contactos en los días previos mediante múltiples técnicas: el GPS del móvil, el uso de tarjetas bancarias, reconocimiento facial por cámaras en lugares públicos o el GPS del coche. ¿Dispone España de esos recursos en todos sus territorios? ¿Existen obstáculos éticos, técnicos, legales o políticos para su desarrollo?
En consecuencia, la cuestión en estos momentos es saber si España dispone de recursos de vigilancia epidemiológica suficientes, tanto en cantidad y calidad -eficacia- como sobre todo en resultados. Después de más de una década de recortes y de debilitamiento del sistema sanitario público en general y de la atención primaria y salud pública en particular (por ejemplo, el muy insuficiente desarrollo de la Ley 33/2011, General de Salud Pública) podemos temer que en este campo no tengamos una vigilancia tan robusta y eficaz como la coreana. Y no conviene olvidar que la vigilancia epidemiológica es una de las herramientas más básicas del sistema de atención primaria (AP), forma parte integrante de su estructura organizativa. Reforzar la AP es reforzar la vigilancia epidemiológica, y viceversa.
Y tenemos en el inmediato futuro una tarea extraordinariamente importante y compleja. El sistema de vigilancia epidemiológica que se establezca va a constituir el fiel de la balanza para la vida cotidiana de millones de españoles durante muchos meses, y también para la vida misma de muchos de ellos. Establecer umbrales específicos de IA es muy complicado ante tantas incertidumbres.
A título de ejemplo de lo que puede ocurrir por ir más rápido de la cuenta. En estos últimos días, Corea registraba muy pocos casos nuevos diarios (solo unos 9-10, en un país de 51 millones de habitantes) y una IA de menos de 0,20 , así que decidieron, hace unos días, abrir sin restricciones bares y discotecas. El miércoles 6 de mayo un hombre de 29 años resulta positivo. Hacen la encuesta epidemiológica (lugares donde ha estado los últimos días, contactos, rastreo de megadatos, etc.) y descubren que estuvo en varias discotecas de Seúl el sábado 2 de mayo. Eso obliga a las autoridades a: 1. trazar (rastrear) a nada menos que 7.200 personas que estuvieron ese día en esas discotecas, localizar a los que pueden, hacer los test PCR en apenas 48 horas (me gustaría saber cómo se hace eso en tan poco tiempo) y aparecen varios positivos, lo que obliga a nuevos rastreos, aparecen otros y vuelta a empezar el rastreo. Hasta ahora han encontrado 27 casos nuevos (el alcalde de Seúl dice que 40); y 2. dar marcha atrás y cerrar de nuevo bares y discotecas.
En conclusión:
- Una IA “controlable” es la condición previa y necesaria para avanzar en la desescalada (o revertirla), aunque difícil de establecer (cuantificar), pero no es suficiente: la eficacia de la vigilancia epidemiológica es igualmente necesaria.
- El sistema de vigilancia epidemiológica debe ser urgentemente reforzado en medios materiales, humanos, organizativos y tecnológicos, así como definir y establecer indicadores de resultados (eficacia).
- No conviene olvidar que la vigilancia epidemiológica es una de las herramientas más básicas del sistema de atención primaria, forma parte integrante de su misión, y la AP ha sido tratada como la hermana pobre de un sistema sanitario público ya de por sí muy depauperado en los últimos años.
- El modelo coreano de vigilancia epidemiológica se ha mostrado hasta ahora claramente eficaz en el control del brote, por lo que resulta necesario aprender de sus lecciones.
- Puede ser de interés solicitar una asistencia técnica continua (por ejemplo, telemática) de las autoridades coreanas.
Totalmente de acuerdo salvo en lo que dices que «la peor de las decisiones es no tomar decisiones»; pero eso es otro debate
Abrazo .