RESEÑA
Por: Luis Guerra Romero
¿A quién no le resulta atractiva la idea de que la llamada “inmunidad de rebaño” (IR) pudiese ser efectiva para controlar la COVID-19? Si tuviese éxito esta hipótesis sería mucho más fácil de aplicar que los tediosos, diversos y complicados métodos de control y prevención de la pandemia, muy en especial, las medidas de confinamiento y de control social. Además de que se lograrían disminuir los efectos negativos de las mismas sobre la vida cotidiana y las actividades económicas. Si se alcanzase el supuesto umbral necesario de IR, la pandemia se acabaría ¿Es esto así?
La IR es un concepto clave en el control de las enfermedades transmisibles, que no obstante conlleva una heterogeneidad de definiciones y peculiaridades. Para una revisión de sus detalles históricos y conceptuales recomiendo unos artículos recogidos al final. Recordemos que el término proviene de la medicina veterinaria en las décadas de los años 10 y 20 del siglo XX, en relación con los abortos “contagiosos” de vacas y ovejas, y saltó a la patología humana infecciosa posteriormente, en relación con las epidemias de difteria. Adquirió mayor relevancia y significado en el campo de la salud pública bastantes años después ligado a los grandes beneficios de las vacunas frente a la viruela, la poliomielitis, el sarampión, etc. La introducción más reciente de las vacunas conjugadas frente a las infecciones por S. pneumoniae y H. influenzae ha aportado unos ejemplos muy valiosos de la “protección indirecta” debida al beneficio de la IR. Hablamos de la IR esencialmente en el contexto de intervenciones vacunales para el control de las enfermedades transmisibles.
Podríamos definir la IR como la reducción del riesgo de adquisición de una infección transmisible, por parte de los individuos susceptibles en una población dada, debido a la existencia cercana de otros individuos inmunes a la misma, que actúan a modo de “barrera”. Pero es a través de la vacunación de los sujetos que adquieren la “protección directa” frente al patógeno infeccioso transmisible como los sujetos incluidos bajo el beneficio de la IR logran gratuitamente la aludida protección indirecta, sin haber sido vacunados. Insisto, el cuerpo metodológico de la aplicación de la IR ha sido desarrollado en el marco de programas vacunales. Los beneficios individuales de ambos tipos de protección se agregan para el conjunto de la sociedad, aunque la contribución de la indirecta es comparativamente de muchísima menor importancia.
La posible aplicación de la IR para el control de la COVID-19 ha tenido un cierto papel principalmente en tres países, aunque con diferentes grados de influencia en sus políticas oficiales. Brevemente, Suecia lo adoptó precozmente, junto con las medidas individuales de precaución, pues nunca ha implantado medidas de confinamiento ni cierre de actividades públicas presenciales ni de bares o restaurantes. La confianza en el éxito de la IR quedó bien expresada en unas declaraciones de la embajadora de Suecia en Estados Unidos que llegó a decir a finales de abril que “una Estocolmo, libre de confinamientos, podría alcanzar la IR en mayo”. Gran Bretaña estuvo jugando con la idea ya en marzo, al inicio de su afectación notable por la pandemia. También en el debate sobre las políticas de Estados Unidos el empleo de la IR ha ido aflorando, aunque sin un respaldo formal para su aplicación. Desde luego ninguno de estos tres países ha destacado ni muchísimo menos hasta ahora en el éxito del control de la pandemia.
El apoyo a la IR como elemento esencial para el control de la COVID-19 ha sido muy reciente con la publicación de la llamada “Declaración de Great Barrington«, el 4 de octubre pasado (en adelante, la “Declaración), que ha generado un interés notable sobre el tema. La autoría es de una profesora y dos profesores (epidemiólogos con dedicación a las enfermedades infecciosas) de Harvard, Stanford y Oxford, y está teniendo miles de firmas de adhesión a la Declaración, de científicos, profesionales médicos o ciudadanos interesados. La Declaración es un texto breve (algo más de 600 palabras en su versión en español), sin ninguna cita y publicado en una web propia. En esencia, promueve lo que llama “protección focalizada” (focused protection), mediante la medida de los riesgos y los beneficios para alcanzar la inmunidad de rebaño, permitiendo a aquellos que están bajo un mínimo riesgo de muerte vivir sus vidas con normalidad para alcanzar la inmunidad al virus a través de la infección natural, mientras se protege a aquellos que se encuentran en mayor riesgo. Su propuesta parte de que la vulnerabilidad a la muerte por COVID-19 es más de mil veces mayor en los ancianos y débiles que en los jóvenes. Aboga por adoptar las medidas de protección de los vulnerables como el objetivo central de las acciones de salud pública, por ejemplo, a las personas mayores, bien en los asilos o en sus propias casas. Por otra parte, aquellos que no son vulnerables, deberían reanudar inmediatamente su vida con normalidad, siguiendo unas medidas sencillas de higiene y quedándose en casa cuando estén enfermos. Las escuelas y universidades deberían proporcionar una enseñanza presencial y se deberían reanudar las actividades comerciales y de ocio. En definitiva, apoya la adquisición de la infección de forma natural y no controlada por la población de bajo riesgo al tiempo de que se protege a los vulnerables, lo que se supone que llevaría a que la inmunidad de aquellos proteja eventualmente a estos.
Si la Declaración fuese una genuina conjetura, una hipótesis rigurosa, debería contestar preguntas como éstas:
¿Hay evidencia empírica de que la IR adquirida a través de la adquisición natural haya sido capaz de controlar el contagio de alguna infección transmisible?
¿Hay evidencia empírica de que es posible segregar de forma efectiva y radical frente a la vulnerabilidad de la adquisición de la COVID-19 a grupos de población en función de la edad, enfermedades subyacentes y de los riesgos de morbimortalidad de los mismos? ¿Es fácil definir las vulnerabilidades para hacer operativa tal segregación correctamente?
¿La respuesta inmune de los casos con COVID-19 es suficientemente conocida para asegurar que una estrategia basada en la IR va a frenar la expansión de la pandemia? ¿Qué datos se conocen sobre la efectividad de la inmunidad a largo plazo inducida por la infección natural? ¿Cuánto tiempo habría que esperar para lograr un control exitoso? ¿Es de hecho plausible lograrlo en base a la IR?
¿Si la hipótesis basada en la IR funcionase solo parcialmente, se podría asegurar que los sistemas sanitarios no se colapsarían? ¿Cuál sería el coste humano en su más amplio sentido, laboral y económico, de una política basada en la IR?
¿Se han analizado los diversos dilemas éticos subyacentes? ¿Las inequidades sociales que la pandemia ha incrementado aumentarían o disminuirían? ¿La “supuesta” protección de los mayores y vulnerables es auténtica o el verdadero objetivo es proteger la economía? ¿El primer mundo “deja” que la IR tenga lugar en los países más pobres como “experimento natural”, en aquellos sin capacidades de respuesta de control?
En resumen, ¿cómo, cuándo y con qué costes se puede lograr la IR con la COVID-19?
Por mi parte, sólo dos comentarios. Uno sobre la primera pregunta: hasta ahora en la historia de la salud pública nunca se ha empleado la IR adquirida de modo natural frente a una infección transmisible como una estrategia de control frente a un brote, epidemia o pandemia debida a la misma. ¿Sería esta la primera vez? Y dos, las respuestas a las restantes preguntas son incompletas, simplemente especulativas o inexistentes.
El 14 de octubre se ha publicado en The Lancet un consenso científico sobre el control de la pandemia. Se ha titulado Scientific consensus on the COVID-19 pandemic: we need to act now (en adelante, el “Consenso”; ). Es también de un texto breve, algo más largo que la Declaración, publicado en una revista médica de gran prestigio, con unas referencias bibliográficas seleccionadas, escrito con el estilo habitual de un artículo científico (desde luego no en el tono relativamente coloquial y poco riguroso de la Declaración). Está firmado por 31 autores inicialmente y también se ha articulado una recogida de firmas de adhesiones al texto. Enfatiza que el conocimiento es muy sólido: el control de la expansión de la infección comunitaria de la COVID-19 es el mejor medio de proteger nuestras sociedades y economías hasta que estén disponibles unas vacunas y medicamentos eficaces y seguros frente al virus, y que se deben implementar las medidas efectivas para controlar y prevenir la infección de modo muy generalizado, apoyadas en programas financieros y sociales que reviertan las inequidades que están amplificando la pandemia. En esencia, el Consenso afirma que la propuesta basada en la IR es una falacia peligrosa no basada en evidencias científicas.
Comentario crítico. La Declaración, aunque novedosa —algo positivo a priori para su consideración— entraña un conjunto de riesgos muy importantes. Demasiado bonito para ser verdad. Me sorprende el apoyo de muchas firmas aparentemente cualificadas a la misma, aunque los artículos de opinión que están saliendo son uniformemente muy críticos con ella. El Consenso está muy bien articulado y explicita su base en las evidencias científicas disponibles. Respecto a posicionamientos institucionales destaco la afirmación del director General de la OMS, el Dr. Tedros Adhanom Ghebreyesus: “It is both unethical and unscientific to let the coronavirus run free in the hope of achieve the so-called ‘herd immunity’ «. Más tajante e inequívoco, imposible.
Bibliografía Recomendada
Jones D, Helmreich S. A history of herd immunity. Lancet. 2020 Sep 19;396(10254):810-811. doi: 10.1016/S0140-6736(20)31924-3. PMID: 32950081; PMCID: PMC7498207.
Paul Fine, Ken Eames, David L. Heymann, “Herd Immunity”: A Rough Guide, Clinical Infectious Diseases, Volume 52, Issue 7, 1 April 2011, Pages 911–916, https://doi.org/10.1093/cid/cir007
Kim TH, Johnstone J, Loeb M. Vaccine herd effect. Review article. Scand J Infect Dis. 2011 Sep;43(9):683-9. doi: 10.3109/00365548.2011.582247. Epub 2011 May 23. PMID: 21604922; PMCID: PMC3171704.
Artículos anteriores del mismo autor:
- Rudimentos de salud pública para no especialistas: entendamos mejor la pandemia de COVID-19 (I)
- Rudimentos de salud pública para no especialistas: entendamos mejor la pandemia de COVID-19 (II)
- Análisis comparativo del control de la pandemia de COVID-19. Parte I: Taiwán y Corea del Sur
- Análisis comparativo del control de la pandemia de COVID-19. Parte II: Nueva Zelanda y Australia
- Análisis comparativo del control de la pandemia de COVID-19. Parte III: Alemania y Francia
- Análisis comparativo del control de la pandemia de COVID-19. Parte IV: Italia y Portugal
- Un juicio crítico sobre el control de la pandemia de COVID-19. Epílogo del análisis comparativo entre diversos países
- Un juicio crítico sobre la pandemia: España
Luis Guerra Romero es Exdirector de la Fundación de Investigación del Hospital Ramón y Cajal y exdirector de la Escuela Nacional de Sanidad (lnstituto de Salud Carlos III). Médico jubilado.
Nota: Este artículo fue redactado en el verano de 2020, por lo que algunos datos han podido cambiar.
