RESEÑA
Por: José Manuel Aranda Lara
Introducción
Los principales pilares de respuesta al Covid-19, en tanto se incrementa la cobertura de vacunados, siguen siendo una adecuada capacidad para la realización de pruebas diagnósticas de infección activa por SARS-CoV-2, la identificación precoz de los casos, el aislamiento precoz y eficaz de los mismos y el rastreo y cuarentena efectivos de los contactos, junto con las medidas de distanciamiento y las medidas de protección[i].
Para controlar la transmisión del virus no basta con ser capaces de realizar un elevado número de pruebas:
- Se deben realizar las pruebas diagnósticas más adecuadas en cada escenario y en el momento idóneo en función del tiempo transcurrido desde la exposición o desde el inicio de los síntomas.
- Se deben priorizar las indicaciones de las pruebas diagnósticas en función de su eficacia para mejorar el control de la transmisión del virus, especialmente en escenarios de alta incidencia de casos, donde la demanda de pruebas diagnósticas aumenta de forma considerable dando lugar a importantes demoras en la realización de las mismas.
A pesar de las recomendaciones y evidencias disponibles sobre las indicaciones y la prioridad de las pruebas diagnósticas son frecuentes las situaciones en las que, o bien no se utilizan adecuadamente, o bien no existen criterios homogéneos para su utilización con la variabilidad en la práctica que esto conlleva y su consecuente impacto negativo en el control de la transmisión del virus.
El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS) ha trabajado para homogeneizar los criterios de actuación ante la pandemia a nivel nacional, especialmente a través del desarrollo de la estrategia de detección precoz, vigilancia y control de Covid-19. Sin embargo, en lo referente al uso de las pruebas diagnósticas, es necesario avanzar/profundizar en la unificación de los criterios de sus indicaciones.
Resumen de las pruebas más utilizadas
Pruebas para la detección de infección activa (PDIA)
Con la evidencia actual, la RT-PCR y las pruebas rápidas de detección de antígenos pueden utilizarse para detectar una infección en curso. Las directrices provisionales de la OMS consideran a la RT-PCR como el gold estándar para confirmar un caso de COVID-19[ii].
Las pruebas rápidas de detección de antígenos se utilizan con la intención de detectar una proporción sustancial de los casos de manera rápida que nos permita la inmediata aplicación de las medidas de control. En escenarios de alta incidencia tienen una alta especificidad lo que evita falsos positivos, pero suelen tener una sensibilidad menor, fundamentalmente en personas asintomáticas y en sintomáticos después de los cinco días desde el inicio de los síntomas[iii], por lo que su utilidad en el estudio de contactos y sobre todo en cribados poblacionales es actualmente discutida[iv],[v].
Pruebas para detectar una infección ya pasada, pruebas serológicas
Los anticuerpos contra el SARS-CoV-2 se detectan generalmente en 10-14 días después de la infección, lo que significa que las pruebas de anticuerpos sólo son útiles para confirmar una infección ya pasada y, por tanto, bajo ningún concepto deben ser usadas para la detección precoz de casos con infección activa por SARS-CoV-2, ni en personas con síntomas ni en asintomáticos[vi],[vii] (Solo en casos sintomáticos en los que la PDIA salga repetidamente negativa y exista una alta sospecha clínico-epidemiológica, se podrá valorar por un especialista la realización de test serológicos de alto rendimiento para orientar el diagnóstico).
Las pruebas serológicas más fiables se basan en ensayos de inmunoabsorción ligados a enzimas (ELISA) o inmunoensayos quimioluminiscentes (QLIA). Estos ensayos necesitan un equipamiento que requiere personal especializado para su uso, por lo que deben usarse en laboratorios clínicos.
Los Kits de pruebas rápidas de anticuerpos son fáciles de usar, solo requieren una pequeña cantidad de muestra sanguínea (p. Ej., De un pinchazo en el dedo), no requieren equipo especializado o experiencia en laboratorio y tienen tiempos de respuesta rápidos (10 a 15 min). La mayoría puede detectar inmunoglobulina M e inmunoglobulina G por separado o en combinación. Sin embargo, dichas pruebas son cualitativas, el rendimiento varía sustancialmente y tienen una sensibilidad baja, lo que genera un elevado número de falsos negativos, en especial los test rápidos serológicos en tira reactiva con toma de muestra a través de punción digital (Debemos comprobar que el fabricante ha valorado el Kit en punción digital y no darlo por hecho, no es lo mismo sangre capilar que sangre total anticoagulada, ya que el test no se comporta igual).
Homogeneidad de criterios en el uso de las pruebas diagnósticas de la covid
A pesar de la utilidad de los test diagnósticos anteriormente descrita, y del intento de unificar criterios técnicos en el uso de los mismos a través del CISNS, desde el inicio de la pandemia, se vienen observando situaciones de usos inadecuados de los mismos, usos ineficientes, sustentados en criterios poco científicos, que no tienen ningún impacto o incluso es negativo, en el control de la transmisión.
A excepción del uso de las pruebas para el diagnóstico de casos sospechosos, donde se observa una mayor unidad de criterios, se vienen observando muchas contradicciones en relación a las indicaciones y/o prioridad de los test en otros escenarios, fundamentalmente relacionados con el diagnóstico/cribados en población asintomática, tanto en el ámbito público como privado.
A continuación, se recogen algunos ejemplos de utilización no adecuada (o al menos, discutible), tanto en la indicación como en la priorización de pruebas diagnósticas de la COVID-19, y se identifican escenarios en los que sería necesario avanzar/profundizar en la homogeneización de los criterios de indicación de las pruebas:
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Ejemplos de uso inadecuado de test de anticuerpos
Se han estado usando pruebas serológicas (generalmente test rápidos de anticuerpos, de menor sensibilidad) para la identificación de casos con infección activa de forma sistemática en residencias de ancianos, centros sanitarios y otras instituciones como medida preventiva para identificar precozmente casos y evitar la transmisión del virus dentro de dichos centros.
Uso inadecuado en residencias de ancianos
En Andalucía, en el mes de abril se empezaron a utilizar los test rápidos de anticuerpos totales mediante punción digital en trabajadores e internos de las residencias de ancianos como cribados para la detección precoz de casos, test que como ya hemos comentado no identifican la infección hasta pasado 10-14 días desde el contagio y 7 días desde la aparición de los síntomas, es decir, que cuando detectemos un positivo con este test el paciente puede llevar unos 9 días transmitiendo el virus.
Desde la Consejería de Salud y Familias se dictaron una serie de instrucciones que se mantuvieron hasta finales del mes de agosto, llegando a ser publicadas en el BOJA en el mes de Junio[viii]: “g) Antes de la apertura y admisión de usuarios al centro residencial o centro de día, para el cribado de personas vulnerables y grupos profesionales sensibles, se realizarán test rápidos[ix] a los usuarios y a los trabajadores”.
Uso inadecuado en instituciones sanitarias y en educación
El uso inadecuado en las residencias de ancianos es corregido a finales de verano, tras acordar el CISNS que el tipo de test que hay que utilizar en las residencias es la RT-PCR, sin embargo, se continúan usando para cribados para profesionales de la sanidad y de la enseñanza de la Junta de Andalucía, antes de su reingreso a la actividad laboral después de un periodo de ausencia.
Recientemente, la Junta publicaba[x]:
“La Junta de Andalucía va a realizar durante esta semana (4 al 8 de enero 2021) unas 140.000 pruebas diagnósticas de infección activa (PDIA) a los profesionales de la educación, tanto docentes como no docentes, de los centros educativos de Andalucía, con motivo de la vuelta a las clases tras las vacaciones navideñas. La Consejería de Salud y Familias, en colaboración con el departamento de Educación y Deporte, ha organizado un dispositivo hasta el 8 de enero por el que se harán test para un regreso seguro a las aulas, siendo las pruebas de carácter voluntario.”
Cuando en realidad, lo que se han realizados son test rápidos de anticuerpos mediante punción digital, los cuales como ya hemos comentados no están indicados para el diagnóstico de infección activa.
Diferencias en la interpretación de las instrucciones recogidas en las estrategias acordadas por el CISNS
Por otra parte, la estrategia de detección precoz, vigilancia y control de Covid-19, elaborada por el ministerio de sanidad, ha ido cambiando a lo largo del tiempo con la publicación de diferentes versiones. Hasta la versión del 18 de diciembre, en que ha sido suprimido el apartado F (Interpretación de las pruebas serológicas), en cierta medida, existía una puerta abierta al uso de cribados para la detección de infección activa mediante el uso de test de anticuerpos. Aun así, esta nueva versión no ha conseguido unificar criterios en este sentido, ya que, en algunas comunidades, como es el caso de Andalucía, a principios del 2021 los han vuelto a usar con los docentes como hemos señalado en el punto anterior.
Utilización inadecuada en empresas privadas y por la población general
Aunque cada vez menos, pero sigue siendo frecuente, la realización de pruebas serológicas para identificar casos de infección activa en empresas privadas en forma de cribados aislados o ante una nueva incorporación y por la población general a criterio individual en laboratorios privados, generalmente por desconocimiento de los usos adecuados de los test, dando una idea equivocada de estar libre de enfermedad.
Uso de los test rápidos de anticuerpos en los estudios de seroprevalencia en la Ronda 4ª.
A pesar de la baja sensibilidad de los test rápidos de anticuerpos, se han usado en la cuarta ronda del estudio de seroprevalencia, lo que ha obligado en esta 4ª ronda a realizar en una submuestra de la cohorte un inmunoensayo quimioluminiscente de micropartículas y otra técnica serológica de alto rendimiento complementaria para realizar estimaciones más precisas y analizar la evolución de la inmunidad[xi].
Ejemplos de usos inadecuados/discutibles de Pruebas diagnósticas de infección activa (PDIA)
La realización de test rápidos de antígenos en muestras de población asintomática
En algunas comunidades, como es el caso de Andalucía, se vienen realizando test rápidos de antígenos en muestras de población de municipios con alta incidencia. Estos cribados, independientemente de la idoneidad del test utilizado y de la metodología empleada (Sesgos en el cálculo y en la selección de la muestra e interpretación de los resultados, baja participación, utilización del test rápido de antígenos de dudosa eficacia en asintomáticos) no aportan nada, al menos, para el control de la transmisión de la infección, siendo la eficacia y la rentabilidad de este enfoque nula, por los siguientes motivos:
- La identificación de casos es muy baja (el 80% de los muestreos detectados a través de las notas publicadas por la propia consejería ha detectado entre 0 y 2 casos)[xii], siendo, por tanto, el impacto en la disminución de la transmisión por el aislamiento precoz de dichos casos nulo.
- La aportación de información relevante para la toma de decisiones sobre las medidas extraordinarias a implantar relacionadas con la movilidad y el distanciamiento de la población, también se ha visto que es nula. El resultado del muestreo no aporta más información que la que ya se conoce a través de los casos notificados. La incidencia detectada por el muestreo, si se le calculan los intervalos de confianza, en la gran mayoría de las veces no difieren de las incidencias ya conocidas.
Además, en escenarios de alta incidencia, como el de esta 3ª ola, es importante valorar la utilización de estos recursos para mejorar la accesibilidad y reducir las demoras en la realización de las pruebas en grupos más prioritarios como son todos los pacientes leves y severos, trabajadores sanitarios, personas institucionalizadas, trabajadores de residencias de ancianos, contactos estrechos y otros grupos de alto riesgo, por su mayor contribución directa a la prevención de la transmisión. (El ECDC recomienda que se maximicen los esfuerzos por realizar pruebas oportunas a todos los casos sintomáticos a fin de asegurar el aislamiento del caso y el rastreo y la cuarentena de sus contactos, dándose prioridad a estas situaciones, para asegurar un fácil acceso a las pruebas y la puntualidad de las mismas[xiii])
Debemos diferenciar estos muestreos que se están realizando en los municipios, de las estrategias de pruebas masivas a toda una población, que pueden ser eficaces en situaciones de una incidencia muy elevada o de grandes brotes circunscritos a poblaciones concretas en ámbitos sociales o laborales.
Los cribados que se realizan sin el suficiente respaldo científico que informe del balance riesgo/beneficio, implican que su impacto en salud sea incierto y las garantías de calidad, cuestionables. Además, en muchos casos supone una carga añadida para sistema sanitario.
Cribados sistemáticos en centros sanitarios o sociosanitarios o de forma previa a nuevos ingresos o algunas actuaciones asistenciales
Aunque en estos casos se recomienda realizar RT-PCR (test rápidos de antígenos solo en caso de no disponibilidad de RT-PCR), la realidad es que existe variabilidad entre los centros, algunos usan la PCR y otros los test rápidos de antígenos o ambos. Debido al alto riesgo de brote en estos centros, en la que se encuentra población muy vulnerable con alta tasa de letalidad, esta situación debe quedar clara en cuanto a su indicación y prioridad, en el CISNS.
Tampoco existe unidad de criterio en el intervalo de tiempo, basado en la incidencia local de COVID-19, para la realización de pruebas seriadas de RT-PCR en instituciones sociosanitarias.
Importancia del tiempo desde el contacto con un caso Covid-19 confirmado para la utilización e interpretación de las pruebas diagnósticas
Es importante mejorar la unificación de criterios en cuanto a la indicación e interpretación de los resultados de las pruebas en función del tiempo transcurrido desde la exposición o la aparición de los síntomas hasta la realización de la toma de muestra de la prueba para evitar falsos negativos. En este sentido, el ejemplo más significativo de la falta de unificación de criterios es cuando hacer las pruebas a los contactos estrechos y que prioridad tienen, aspecto este, que no queda bien recogido en la estrategia de detección precoz, vigilancia y control del Covid-19 del ministerio[xiv], dando lugar a diferentes modos de actuar entre las distintas comunidades autónomas e incluso entre centros de la misma comunidad:
- Hacer PCR/Test rápidos de antígenos en el momento en que es identificado el contacto
- Esperar 3-4 días desde la exposición al caso
- Hacer PCR/Test rápido de antígenos a los 10 días antes de abandonar la cuarentena
- Hacer PCR a los 7-8 días desde la exposición y si es negativa levantar la cuarentena
- No hacer ninguna prueba a no ser que aparezcan síntomas
Asignatura pendiente del CISNS
Aunque a lo largo de la evolución de la pandemia, a través de la estrategia de detección precoz, vigilancia y control de COVID-19 se han unificado criterios en la utilización de los test, especialmente en el escenario de personas con síntomas compatibles con la infección del SARS-CoV-2, es necesario que por el CISNS se realice una revisión amplia de otros escenarios y se establezcan unos criterios homogéneos en las indicaciones de los test, tanto a nivel de uso individual como en el uso masivo en cribados.
La realización de pruebas masivas de Covid-19 tienen una gran dificultad y necesita un propósito y una política basada en la mejor evidencia disponible, definiciones uniformes de cómo y cuándo es necesario realizarlas y de estándares de pruebas consistentes, en todo el país, de lo contrario, el sistema será caótico, derrochador, ineficaz y dañino[xv].
Por otra parte, en escenarios de alta incidencia, donde el incremento de la demanda de pruebas diagnósticas aumenta de forma considerable, se hace necesario profundizar en la priorización de las indicaciones de las mismas en función de la contribución directa a la disminución de la transmisión de la enfermedad para asegurar un fácil acceso a las pruebas y la puntualidad de las mismas.
Actualmente, la estrategia del CISNS establece una priorización que no abarca todos los escenarios posibles y está basada solo en el orden en el que los laboratorios deben sacar los resultados y no en cuanto a que pruebas habría que dejar de hacer, en favor de asegurar el acceso y los plazos idóneos a los casos priorizados.
Conclusión
Continua siendo necesario que las Comunidades Autónomas y Ministerio de Sanidad profundicen y avancen en el consenso de las indicaciones y priorización de las pruebas diagnósticas del COVID-19 y su permanente actualización, en una estrategia de optimización y eficacia en el control de la transmisión, basada en la evolución de la pandemia y en la mejor evidencia científica disponible en cada momento, y de esta forma evitar la falta de homogeneidad, las ineficiencias en su uso y la falsa sensación de seguridad.
Referencias
[i] European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Rapid Risk Assessment: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) in the EU/EEA and the UK – eleventh update: resurgence of cases [Internet]. Stockholm: ECDC; 2020. Available from: https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/rapid-risk-assessment-coronavirusdisease-2019-covid-19-eueea-and-uk-eleventh
[ii] World Health Organization (WHO). Laboratory testing for coronavirus disease (COVID-19) in suspected human cases: interim guidance [Internet]Available from: ttps://apps.who.int/iris/handle/10665/331501.
[iii] European Centre for Disease Prevention and Control. Options for the use of rapid antigen tests for COVID-19 in the EU/EEA and the UK. 19 November 2020. ECDC: Stockholm; 2020
[iv] Consideraciones SEIMC sobre la Deteccion de Antigenos frente a SARS-CoV-2. SEIMC: Recomendaciones Institucionales | 28/09/2020
https://seimc.org/contenidos/documentoscientificos/recomendaciones/seimc-rc-2020-SARS-CoV-2_deteccion_antigenos.pdf
[v] https://www.idsociety.org/covid-19-real-time-learning-network/diagnostics/rapid-testing/
[vi] Duration of Isolation and Precautions for Adults with COVID-19. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/duration-isolation.html
[vii] Estrategia de detección precoz, vigilancia y control de covid-19. Ministerio de Sanidad. Actualizado a 18 de diciembre de 2020
[viii] Orden de 25 de junio de 2020, por la que se modifica la Orden de 19 de junio de 2020 por la que se adoptan medidas preventivas de salud pública en la Comunidad Autónoma de Andalucía para hacer frente a la crisis sanitaria ocasionada por el coronavirus (COVID-19), una vez superado el estado de alarma (BOJA Extraordinario núm. 41 – jueves, 25 de junio de 2020)
[ix] Se refiere a test rápidos de anticuerpos totales según nota aclaratoria de la Consejería de Salud y familias.
[x]http://www.juntadeandalucia.es/presidencia/portavoz/educacion/157270/Educacion/salud/covid/coronavirus/pandemia/test/vueltaalcole/profesores/docentes/colegios/institutos/Andalucia/JuntadeAndalucia/GobiernodeAndalucia
[xi] Estudio ENE-COVID: cuarta ronda estudio nacional sero-epidemiología de la infección por sars-cov-2 en España. 15 de diciembre de 2020. Instituto de Salud Carlos III
[xii] https://www.juntadeandalucia.es/organismos/saludyfamilias/actualidad/noticias/detalle/244265.html https://www.juntadeandalucia.es/organismos/saludyfamilias/actualidad/noticias/detalle/244071.html
https://www.juntadeandalucia.es/organismos/saludyfamilias/actualidad/noticias/detalle/244489.html
https://www.juntadeandalucia.es/organismos/saludyfamilias/actualidad/noticias/detalle/244495.html
https://www.juntadeandalucia.es/organismos/saludyfamilias/actualidad/noticias/detalle/246795.html
https://www.juntadeandalucia.es/organismos/saludyfamilias/actualidad/noticias/detalle/244891.html
https://www.juntadeandalucia.es/organismos/saludyfamilias/actualidad/noticias/detalle/245753.html
https://www.juntadeandalucia.es/organismos/saludyfamilias/actualidad/noticias/detalle/247246.html
https://www.juntadeandalucia.es/organismos/saludyfamilias/actualidad/noticias/detalle/247936.html
https://www.juntadeandalucia.es/organismos/saludyfamilias/actualidad/noticias/detalle/248482.html
https://www.juntadeandalucia.es/organismos/saludyfamilias/actualidad/noticias/detalle/248393.html
[xiii] European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Rapid Risk Assessment: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) in the EU/EEA and the UK – eleventh update: resurgence of cases [Internet] [updated10 August 2020]. Available from: https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/rapid-risk-assessmentcoronavirus-disease-2019-covid-19-eueea-and-uk-eleventh
[xiv] “Siempre que los recursos disponibles lo permitan, se realizará una PDIA cercana a la finalización de la cuarentena. Las CC.AA. podrán valorar realizar pruebas diagnósticas en otro momento del seguimiento de los contactos según su estrategia”.
[xv] Covid-19 mass testing programmes. BMJ 2020; 370 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.m3262 (Published 20 August 2020). Cite this as: BMJ 2020;370:m3262
José Manuel Aranda Lara es Experto en administración sanitaria y salud pública.
