Rudimentos de salud pública para no especialistas: entendamos mejor la pandemia de COVID-19 (I)

RESEÑA

Por: Luis Guerra Romero

 

Una curiosidad histórica: The first International Sanitary Conference, Paris on 23 July l851

… The Spanish medical delegate, Pedro F. Monlau, intervened. Admitting that cholera was not «constantly, essentially, and universally contagious” that quarantine caused loss of time, and that, as the English delegate Anthony Perrier said, “time is money”, he pointed out that «public health is gold”.

The chairman put to the vote the question whether or not cholera should be subject to quarantine regulations. Of twenty three delegates present, fifteen voted in the affirmative, four were against, and four abstained. Thus, after fierce opposition, did cholera gain admission to the quarantine club. The practical result of this majority decision, as of all the decisions of the conference, was nil.

Ollis Salus populi suprema lex esto. Ciceron.  De Legibus (book III, part III, Sub VIII)

 

  1. RECUERDO HISTÓRICO. CUARENTENAS

Pongámonos antes del descubrimiento de los microbios, de que la denominada “teoría del germen” fuese concebida, antes de que L. Pasteur, R. Koch, J. Lister, A. Yersin, C. Chamberland y otras grandes figuras de las Ciencias de la Vida hiciesen sus relevantes aportaciones en la segunda mitad del siglo XIX a la historia de los conocimientos biológicos y de las enfermedades infecciosas. Pasteur observó que unos organismos microscópicos presentes en el ambiente producen la fermentación y la putrefacción. Koch identificó las bacterias que causan el cólera, la tuberculosis y el ántrax. Lister revolucionó la práctica quirúrgica utilizando el fenol contra los gérmenes del aire para prevenir las complicaciones infecciosas posteriores. Yersin fue el descubridor del bacilo de la peste y Chamberland inventó un filtro, que no permitía el paso a las bacterias pero sí a unos microorganismos “filtrables” y así se identificó años después el virus de la fiebre amarilla.

Vayamos aún más atrás y situémonos en las sociedades de ganaderos y agricultores que se fueron formando durante el Neolítico. Según los historiadores, fueron los cambios radicales de las condiciones de vida social los que generaron muchas de las enfermedades que hoy constituyen las llamadas “epidemias de origen infeccioso” y que han causado históricamente una notable morbilidad (enfermedades y sus diferentes daños) y mortalidad (fallecimientos, la letalidad de los datos epidemiológicos). La domesticación del ganado y la coexistencia próxima de animales domésticos con el hombre, el desarrollo de la agricultura, los asentamientos humanos permanentes, la gran proximidad física entre ambos seres vivos, el hacinamiento, las malas condiciones higiénicas, etc. lo facilitaron enormemente.

Esta revolución neolítica ha sido considerada por los ecólogos médicos y los antropólogos como el origen de las pandemias más dañinas desarrolladas a partir de la Edad de Piedra. Sin embargo, en la última década, se ha observado que algunos patógenos, como la Y. pestis (causante de la peste), y otros no especialmente asociados con grandes epidemias (como bacilos de la tuberculosis y la lepra o la bacteria que causa la sífilis), tienen un origen más antiguo, en el Paleolítico. Para ello se han utilizado técnicas de estudios genómicos de restos humanos (DNA antiguo), de restos animales y vegetales, de los análisis filogenéticos de los microbios y del llamado “reloj biológico” (datación temporal de los cambios). En definitiva, algunos microbios ya infectaban a nuestro ancestro homínido cuando aún vivía en África. Estos hallazgos nos plantean el apasionante dilema de la coevolución de los humanos y de sus patógenos.  Probablemente, algunos microrganismos, como los de la viruela, la tuberculosis, el sarampión o la gripe, han dependido históricamente de la existencia de asentamientos suficientemente poblados cuyo origen no es tan lejano en el tiempo.

Hoy sabemos que los microbios (virus, bacterias, hongos, parásitos) eran la causa próxima de esas enfermedades, entonces de causa desconocida (aunque pudiese haber múltiples opiniones e interpretaciones, (o quizás fuesen hipótesis de las mentes más preclaras), pero el ecosistema era la causa subyacente (entendido el ecosistema en su concepción amplia, que se planteará más adelante). En algún momento de la historia, la intuición humana y un mínimo conocimiento empírico hicieron que el elemento fundamental para lograr un supuesto control de estos eventos colectivos de enfermedades fuese separar a los enfermos de los sanos. En occidente fue Tucídides, durante la peste de Atenas, unos 400 años a.C., la primera persona que escribió que la enfermedad se pasaba de una a otra persona. En la antigua India el médico indio Sushruta, hacia el siglo sexto a.C., planteaba la teoría de que había enfermedades que se transmitían de una a otra persona a través del contacto físico, utilizando las mismas ropas o con las relaciones sexuales.

 

Existe una abundante y muy interesante literatura sobre historias de las epidemias y pandemias. Las infecciones que las originaban han sido identificadas por los historiadores de la Medicina en base a las características clínicas de las mismas, antes de descubrirse sus agentes etiológicos. Recordemos por su importancia la conocida como “Peste Negra” de la Edad Media, que se inició en China y diezmó alrededor de la mitad de la población de Europa durante un periodo de unos 20 años. Se sabe que antes y después de ella hubo otras epidemias de peste y otras tantas de cólera, viruela, fiebre amarilla, gripe, sarampión, poliomielitis, etc., que afectaron de distinta manera a los diversos continentes. Hablar de la peste nos lleva también a introducir el término de “cuarentena”.

La cuarentena, tan frecuentemente aludido en estos días, tiene su origen en la Edad Media. No obstante, hay referencias de los historiadores de las epidemias a las medidas de aislamiento de enfermos sanos separándolas de las sanas. Así se citan en la Biblia, en el Libro del Levítico, y también en el mundo islámico hay documentación muy interesante sobre ello. La cuarentena tuvo su origen en las medidas de aislamiento durante 40 días, implantadas en el reino de Venecia, y que afectaban a los barcos -sus ocupantes y sus mercancías- procedentes de puertos del Mediterráneo, como un intento de control de la peste. Esta medida fue cogiendo cuerpo en la segunda mitad del siglo XIV, y hay autores que consideran que la elaboración planificada de las cuarentenas en las ciudades del norte de Italia se debió a la influencia de las ideas renovadas del incipiente Renacimiento. Por entonces se empezó a poner a los barcos en cuarentena, y así se hizo en los siglos posteriores para aislar tanto a los enfermos como a las personas que pudiesen estar incubando la enfermedad y a las mercancías supuestamente contaminadas por los “miasmas” (efluvios malignos o emanaciones fétidas que, según se creía, desprendían cuerpos enfermos, materias corruptas o aguas estancada y que eran la causa de los males). Las medidas de aislamiento de los enfermos y de cuarentena de los susceptibles se acompañaban de otras intervenciones basadas en la promoción de la higiene (recogida de basuras, limpieza de calles, desinfección, desratización, etc.), se fueron extendiendo a muchos países en función especialmente de los riesgos de peste, cólera y fiebre amarilla. Las cuarentenas se realizaban habitualmente en lugares suficientemente aislados geográficamente, de manera característica en los llamados “lazaretos” que se fueron estableciendo en islas con el fin de separar a los enfermos y a los sanos. en diferentes pabellones o ubicaciones. El primero de la historia fue en Venecia; en España tenemos el ejemplo del lazareto de Mahón, abierto en 1817.

El término cordón sanitario fue introducido por primera vez por los franceses para describir el establecimiento de un perímetro alrededor de un área geográfica con el fin de contener dentro de la misma a la población afectada por una epidemia y evitar su propagación. En aquella ocasión las tropas francesas fueron enviadas a las fronteras terrestres y marítimas con España para impedir el paso a Francia de una epidemia de fiebre amarilla (1821), que estaba afectando a Barcelona. Aunque el término así acuñado ha cogido entidad, desde luego no difiere sustancialmente de las medidas de separación física utilizadas en algunas epidemias con anterioridad. Su empleo para el control con las epidemias recientes de Ébola en África ha generado un debate ético, pues el confinamiento coercitivo de unas poblaciones dentro del cordón sanitario, privadas de atención médica, ha sido considerado como una evidente injusticia político-social.

Hay una curiosidad histórica que merece la pena comentar. En 1851 tuvo lugar la I Conferencia Sanitaria Internacional, convocada en París por el gobierno francés, cuyo objetivo fue armonizar y reducir a un “mínimo seguro” los requerimientos marítimos de las cuarentenas, que eran “conflictivos y costosos”, según los diferentes países que asistieron. La preocupación por entonces era el cólera. Se realizaron catorce conferencias y las celebradas durante al menos cuatro décadas no produjeron ningún resultado tangible. Citemos literalmente: «they showed very clearly that all hopes of international agreement on preventive measures against epidemic diseases were illusory as long as the partisan conflict between rival hypotheses did duty for scientific proof of their real etiology and epidemiology”. Hubo que esperar a la VII Conferencia, en 1892, para disponer de resultados positivos. Todas las posteriores fueron productivas y contribuyeron finalmente a establecer las bases de la constitución de la OMS en 1948.

Según el Reglamento Sanitario Internacional (RSI) de la OMS, cuarentena significa la restricción de las actividades y/o la separación de los demás de personas que no están enfermas, pero respecto de las cuales se tienen sospechas, de forma tal que se prevenga la posible propagación de la infección; también se aplica a equipajes, medios de transporte o mercancías sospechosos, la posible propagación de la contaminación (las personas enferman, los objetos inanimados se contaminan). También según el RSI, aislamiento significa la separación de los demás de personas enfermas o de equipajes, contenedores, medios de transporte, mercancías, paquetes postales contaminados, con objeto de prevenir la propagación de una infección y/o contaminación. Lógicamente, el European Centre for Disease Prevention and Control mantiene la misma definición, al igual que los Centers for Disesase Control and Prevention de Estados Unidos. Por la brevedad del inglés y su claridad: Isolation separates sick people with a contagious disease from people who are not sick; quarantine separates and restricts the movement of people who were exposed to a contagious disease to see if they become sick. Se aísla a los enfermos, se ponen en cuarentena a los expuestos. En definitiva, se sigue manteniendo esa intuición o el mínimo conocimiento empírico que antes aludíamos, de separar los enfermos y los sanos.

 

2. ELEMENTOS DE CONTROL DE UNA EPIDEMIA

Brevemente, se define un brote epidémico a la aparición repentina de una enfermedad debida a una infección en un lugar específico y en un momento determinado. Si un brote se descontrola y se mantiene en el tiempo origina una epidemia, y  por ello aumenta el número de casos en un área geográfica concreta. Para que se declare el estado de pandemia se tienen que cumplir dos criterios: que el brote epidémico afecte a más de un continente y que los casos de cada país ya no sean importados sino provocados por trasmisión comunitaria.

Los componentes esenciales para el control de una epidemia son:

  1. Diagnóstico de la infección. Se dispone actualmente de métodos microbiológicos muy diversos y sofisticados para ello. Aludamos ahora a las técnicas de PCR para el coronavirus y a los pruebas serológicos, sean de la detección de la respuesta inmune (anticuerpos IgM e IgG) de los sujetos infectados o de los antígenos de superficie del virus, sin entrar en la descripción de las mismas, pues no llevaría tiempo. Con el diagnóstico de la infección tenemos detectado “el caso”. Recordemos que también se acuña la llamada “definición de caso”, basado en datos clínicos y epidemiológicos. Simplemente debemos pensar que ante una supuesta epidemia sin una causa bien establecida, la definición de caso es el primer paso esencial para la investigación epidemiológica. Recordemos como ejemplo, la epidemia del síndrome del aceite tóxico, un envenenamiento masivo que surgió en España en 1981, causado por el consumo de un aceite de colza desnaturalizado con anilina al 2% que había sido importado para usos industriales, y que tras su refinación fue desviado homicidamente para el consumo humano. Antes de que se identificase su origen no microbiano, los epidemiólogos tuvieron que establecer una definición de caso para investigar la epidemia, sus características de lugar y tiempo, y establecer las hipótesis causales de la misma.

El diagnóstico de la infección (sea en base a la definición de caso o a los tests microbiológicos) es la piedra angular de la vigilancia epidemiológica. Según la OMS la vigilancia es la recolección sistemática, continua, oportuna y confiable de información relevante y necesaria sobre algunas condiciones de salud de la población, en este caso, de la pandemia de COVID-19. La vigilancia de la pandemia, de igual manera que ocurre con muchas enfermedades infecciosas entraña la agregación de distintos métodos de vigilancia, basadas en diferentes fuentes de información, y que recogen no solo los casos o su mortalidad sino múltiples aspectos, de lugar y tiempo de la infección, de sus características clínicas, factores de riesgo, etc. En definitiva, el análisis e interpretación de ese conjunto de datos es lo que proporciona las bases para la toma de decisiones para el control y prevención de las infecciones o de cualquier enfermedad.

  1. Medidas de aislamiento de las personas infectadas durante el periodo en el que pueden transmitir la infección, es decir, durante el que son “contagiosos” (son contagiosos quienes pueden transmitir una infección a otra persona). Por supuesto que el aislamiento es un medio de salud pública para evitar más contagios -una medida hacia la comunidad- pero simultáneamente debe acompañarse de la asistencia médica y el tratamiento oportuno de la persona infectada, una medida individual.

 

  1. Estudios de contactos. Tras la identificación de las personas infectadas (casos) hay que buscar concienzudamente sus contactos personales, es decir, realizar los llamados “estudios de contactos” y ver si están infectados o no, si tienen síntomas o no (es decir, si la enfermedad está presente), de tal forma que se actúe en consecuencia, bien mediante un aislamiento, o bien estableciendo una cuarentena. Tradicionalmente los técnicos de salud pública interrogan a los casos y establecen las redes de contactos de los mismos, inmediatamente los entrevistan y establecen los riesgos correspondientes, actuando en consecuencia (los que sean diagnosticados de infección son “nuevos casos” y los susceptibles expuestos son sometidos a cuarentena). Algunos países (China y Corea del Sur han sido los más característicos) están empleando para el control de la pandemia de COVID-19 unos métodos innovadores de seguimiento de los movimientos de las personas (sean casos o contactos), con sus señales de móviles, el uso de tarjetas bancarias y sistemas de videovigilancia para estudiar con precisión los contactos.
  2. Medidas de cuarentena. Es decir, recluir, confinar o aislar a todas las personas que estando aún sanas, son susceptibles a la infección. Con la pandemia COVID-19, se está empleando ampliamente la cuarentena domiciliaria. Se ha introducido el término de cuarentena “voluntaria” o “autocuarentena” y se hace mucho énfasis en el llamado “distanciamiento social”, con sus peculiaridades de distancia de separación entre las personas y el uso de las medidas de barrera: guantes, mascarillas y, lo más esencial en el medio asistencial sanitario, los equipos de protección individual.

En la situación actual de la COVID-19, dada su rapidísima expansión, se han establecido algunas medidas inéditas en el control de las epidemias, en las que se interrelacionan o se solapan las de aislamiento y las de cuarentena. Por ejemplo, en ámbitos geográficos delimitados, sean países al completo o en barcos cruceros (por ejemplo, los barcos Diamond Princess y Grand Princess). Incluso, en la escala de una vivienda unifamiliar, bajo un mismo techo un enfermo está en aislamiento y los que conviven con él toman las medidas para evitar su contagio, estando de alguna manera “en cuarentena”.

El distanciamiento social de manera genérica incluye, por tanto, a un conjunto de medidas: aislamiento, cuarentena y sus variantes, y al cordón sanitario, aunque este término apenas se ha utilizado en el momento actual. Es llamativo que teniendo éste un origen sanitario haya pasado, en gran medida, al político.

Durante la pandemia de COVID-19 se está utilizando muchísimo la palabra confinamiento, un término extraño para la salud pública. La RAE da dos acepciones para ella: 1. acción y efecto de confinar, desterrando a alguien tras señalarle una residencia obligatoria, y 2. en el ámbito del Derecho, pena por la que se obliga al condenado a vivir temporalmente, en libertad, en un lugar distinto al de su domicilio. Entendemos que confinamiento es un término que incluiría a ambos, aislamiento y cuarentena. Su empleo es excepcional en la literatura científica, no apareciendo en los documentos fundamentales de la pandemia emitidos por la OMS o por el ECDC. Curiosamente aparece en un texto de los CDC, pero dedicada al confinamiento de casos en prisión, lo que enlaza con la referida acepción jurídica en español.

 

… En breve la segunda parte de este post.

 

Luis Guerra Romero es Exdirector de la Fundación de Investigación del Hospital Ramón y Cajal y exdirector de la Escuela Nacional de Sanidad (lnstituto de Salud Carlos III). Médico jubilado.

 

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