Rudimentos de salud pública para no especialistas: entendamos mejor la pandemia de COVID-19 (II)

RESEÑA

Por: Luis Guerra Romero

 

III: OTROS ELEMENTOS ESENCIALES

En resumen, hay unos elementos esenciales para el control de la pandemia: diagnóstico precoz a grandísima escala, aislamiento y tratamiento del enfermo infectado, estudio riguroso de los contactos, estableciendo con los mismos las medidas de aislamiento y cuarentena, según proceda. Todos éstos se suman a otros que son tan esenciales para el éxito del control de una epidemia, pero que no dependen estrictamente del agente causante, el virus en el caso de la pandemia COVID-19 este caso, que son:

1. Disponer de un sistema sanitario efectivo y capacitado para reaccionar con rapidez ante la emergencia. Incluye dos subsistemas esenciales cada uno en sí mismo, PERO que deben estar muy relacionados entre sí: por un lado, los centros de la atención primaria (centros de salud) y los hospitales, encargados de la labor asistencial, basada en las intervenciones médicas, y por otro lado, los servicios de salud pública, responsables de las tareas claves de la vigilancia epidemiológica y de las medidas de control de las enfermedades, la pandemia de COVID-19 en este caso. El buen hacer de ambos subsistemas es esencial para el control de la epidemia. Tanto en uno como en otro la formación de sus profesionales sobre la pandemia y la disponibilidad de medios de barrera como los equipos de protección son esenciales.2.  Poseer un sistema social construido sobre la confianza entre los ciudadanos, en las autoridades sanitarias y políticas y en las instituciones. Con una información transparente, veraz y pedagógica, y una apuesta colectiva, que, respetando la libertad de expresión, evite de raíz la crítica infundada, los bulos, el descrédito personal y el revanchismo político. Las respuestas de nuestras sociedades están siendo un barómetro a analizar y nos darán el grado de cohesión de las mismas y una expresión de sus valores como ciudadanos.

En la prensa diaria se hace mención de unos medios tecnológicos, más o menos sofisticados, puestos en marcha con la actual pandemia, tales como el rastreo de los movimientos de las personas antes aludido, el uso generalizado o no de mascarillas, el empleo masivo de técnicas de diagnóstico, la investigación de la eficacia y seguridad de diversos antivirales y  de las futuras vacunas, las notables innovaciones logísticas para montar hospitales en pocos días o el aprovisionamiento de respiradores, mascarillas o equipos personales de protección, etc. Todos ellos pueden ligarse algunas de las medidas antes referidas esquemáticamente.

Por supuesto el máximo control de esta pandemia se tendrá cuando en un tiempo –ojalá breve- dispongamos de vacunas suficientemente seguras y eficaces y que sean utilizadas bajo el criterio de un acceso absolutamente universal, sin discriminación económica o social de los candidatos a la misma, a escala planetaria. Desde luego que muy probablemente habrá prioridades para su uso, pero las únicas aceptables serán aquellas que se justifiquen en función de las peculiaridades médicas de las personas y de los riesgos inherentes a los distintos grupos de edad.

La adecuada integración de todos los elementos, los cuatro resumidos en el apartado anterior y los dos de éste, pues todos se necesitan sin excepción, establece las bases absolutamente necesarias para el control de cualquier epidemia y de la pandemia actual.

 

IV. CONTEXTO SOCIAL

Las enfermedades, las infecciones epidémicas en nuestro caso, no son solo un fenómeno biológico, que, aunque muy importante, no ensombrece el contexto social en el que tienen lugar.  Si hablamos de la historia de las epidemias, la relevancia de su investigación no acaba tras haberse generado un conocimiento de sus características médicas y de salud pública, sea que existieran antes de conocerse sus orígenes microbianos o sean epidemias del pasado siglo y de éste. Cualquier pandemia requiere una combinación equilibrada de sus aspectos sanitarios y sociales, y es por tanto necesaria en la que estamos viviendo ahora.

Cada epidemia tiene unos condicionantes biológicos propios: microbio causante, vías de contagio, cuadro clínico, mortalidad, medios de control y prevención, etc. A su vez, también el contexto social tiene sus peculiaridades propias: lugar, momento histórico, fortaleza del poder civil, posición del poder religioso, estructura de clases, cultura y valores de la sociedad, etc. Sin embargo, los historiadores han identificado unos hechos que son bastante comunes a muchas de las epidemias históricas, desde la visión social. Frank Snowden, en su libro Epidemics and Society, afirma que las epidemias han causado cambios sociales de manera similar a las revoluciones, las guerras, o las crisis económicas; y no solo eso, sino que también las epidemias han sido sinérgicas con dichos acontecimientos para generar conjuntamente cambios históricos. Las epidemias en sí, las medidas de gestión de su supuesto control, la geopolítica y el comercio están muy interconectados. Al analizar la historia de las cuarentenas se ha aludido ya a algunas relaciones de este tipo.

El desarrollo de los imperios coloniales de los diferentes países europeos llevaba consigo su perspectiva dominante frente a las epidemias, con el fin de tratar de evitar los riesgos que pudiesen afectar a sus relaciones comerciales. Así algunos autores hablan de la tradición “eurocéntrica” del control de las epidemias en beneficio de sus metrópolis. Quizás podríamos llamarla “occidental”, pues también se alude a que uno de los argumentos del apoyo de EE UU a la creación de la OMS fue su preocupación por el posible daño que las epidemias pudiesen causar al fortalecimiento de sus relaciones comerciales después de la segunda guerra mundial. Es curioso y desgraciado que en estos días D. Trump haya decidido eliminar o reducir muy drásticamente su aportación a la OMS, acusándola de tener una posición proclive a China en sus medidas de control de la pandemia de COVID-19. Las intrahistorias de las epidemias ofrecen en bastantes ocasiones la búsqueda de un chivo expiatorio para hacerlo culpable que es seguida de acciones represivas, de abuso de poder por las autoridades civiles y de los líderes religiosos, manipulación de la información, miedo y pánico de las masas, que con frecuencia son seguidas por reacciones violentas frente a las jerarquías en las que no solo no confían sino que creen que las engañan. Al final existe una ruptura de la cohesión social, con enfrentamientos de las clases desfavorecidas con las privilegiadas.

La pandemia más devastadora de Europa fue la Peste Negra (1347-51) que generó un ambiente de intolerancia y persecución que desató una violencia de masas, destacando los ataques a los judíos (pogromos) con actos de pillaje y linchamiento de muchas de sus comunidades en Francia, España y Centroeuropa. Una parte del clero cristiano acusaba a los judíos de haber causado la peste, mediante el rumor de que unos rabinos españoles habían elaborado un veneno poderoso que enviaron a sus correligionarios del resto de Europa, y que se arrojaba en los pozos de agua para provocar la peste. La violencia también afectaba a otras minorías étnicas y a los más desfavorecidos, y así se cita el asesinato de catalanes en Sicilia o de clérigos y mendigos en Narbona y otras regiones.

También de nuevo fueron los judíos el chivo expiatorio al ser los recién llegados en una epidemia de cólera en EE.UU en 1892. O en otra anterior, en 1832, también de cólera, en Nueva York, en la que se acusó a un grupo de inmigrantes irlandeses de ser los causantes de la enfermedad, siendo recluidos en cuarentena, luego masacrados en secreto y enterrados en una fosa común. Otro ejemplo de discriminación de una minoría étnica es lo que ocurrió en San Francisco, entre 1868 y 1887, cuando hubo varias epidemias de viruela que coincidieron con una situación laboral precaria debido al desempleo. En este caso, la comunidad china de la ciudad fue culpabilizada como si fuese una “pústula comunitaria” causante del contagio del resto de la ciudad.

Acabemos con un ejemplo de España, relacionado con la epidemia de fiebre amarilla de Barcelona de 1821, ya aludida. Un autor francés, C. Chastel indica que se recurrió a la misma para imponer el cordón sanitario, pero hubo además un móvil político: contener la influencia liberal en ebullición de la España constitucional de entonces (la Constitución de las Cortes de Cádiz se había aprobado en 1812). La monarquía de Luis XVIII quería evitar que la “peste revolucionaria” de España pusiese en peligro su poder. El cordón sanitario de los franceses se transformó posteriormente en «cuerpo de observación» y finalmente en ejército que apoyó el restablecimiento del absolutismo en España de la mano de Fernando VII.

No obstante, la generalización de que el odio y la violencia, en sus múltiples expresiones, está siempre presente es incorrecta. Algunos autores son críticos en este aspecto, pues consideran que los contextos sociales de las epidemias no han sido estudiados en profundidad en todas ellas y que las observaciones realizadas en las que podrían ser llamadas paradigmáticas (peste, cólera, etc.) no deben extrapolarse al conjunto de las mismas. La variedad de respuestas humanas frente a la adversidad, sean catástrofes de origen humano o naturales, es amplia, y abarca un amplio abanico desde el heroísmo, la entrega extrema y la solidaridad hasta el odio, la agresión y “sálvese quien pueda”, sean actitudes y conductas colectivas o individuales. La epidemia cuyo contexto social ha sido más y mejor investigada en la historia de las infecciones es la de la infección por VIH/sida. Las lecciones que nos ha ofrecido son unas negativas, como el estigma, la xenofobia, la discriminación, el rechazo social y la segregación laboral , pero otras muchas son positivas, entre ellas: la aceptación de la diversidad de conductas sexuales, el rechazo de tabúes, la ruptura de la asociación salud y normas de base religiosa, el respeto a las minorías, la aceptación de las estrategias de reducción de daño para los drogodependientes y la normalización de la convivencia con personas infectadas.

 

V. A MODO DE EPÍLOGO

Este artículo ha pretendido hacer una descripción, sucinta pero relativamente detallada, a un nivel de divulgación científica, de las bases del control de las epidemias, poniéndolas en su contexto histórico (del que hay tanto que aprender) y haciendo una breve excursión a sus aspectos sociales. Un error frecuente, en mi opinión, consiste en hacer énfasis en los aspectos biológicos y sanitarios de las epidemias, sin aludir a las comunidades sobre las que “caen” (recordemos la etimología, epi demos), tanto a las peculiaridades sociales y políticas que contribuyen a los orígenes de las epidemias como a las respuestas diversas que las sociedades dan a las mismas.

Los que hasta aquí hayan tenido el interés de leer, se preguntarán la razón de haber evitado una elaboración detallada sobre los aciertos y errores de la gestión de la pandemia actual. Les agradezco su paciencia de llegar hasta el final. Confío en que quizás puedan haber aprendido para responderse ustedes mismos a sus preguntas.

Mi interés, ahora explícito, ha sido huir de dicha elaboración. Y ello, por dos motivos: 1. Para hacer una crítica rigurosa y veraz se debe disponerse de una información detallada, que o bien no está disponible suficientemente ahora o yo la desconozco; 2. En el momento en que escribo este artículo, estamos empezando a salir del momento más desalentador de la pandemia en España y creo que no es el más apropiado para hacer críticas, muy fáciles a posteriori. En este justo momento, prefiero no contribuir a un ruido ensordecedor, causado en parte por una ignorancia atrevida y descalificaciones infundadas. Desde la esencial libertad de expresión, espero tener esa oportunidad pronto. Esta pandemia nos está ofreciendo muchas oportunidades de cambios personales y colectivos. Ojalá las aprovechemos. Muchas gracias a ti, lector, que hayas llegado hasta el final.

 

Luis Guerra Romero es Exdirector de la Fundación de Investigación del Hospital Ramón y Cajal y exdirector de la Escuela Nacional de Sanidad (lnstituto de Salud Carlos III). Médico jubilado.