Definición y descripción de las propiedades de algunos opiáceos y opioides

El presente resumen, extraído del libro de Seidenberg & Honegger (2000), pretende ser un texto orientativo para comprender mejor los programas de mantenimiento con opiáceos y opioides.

Los opiáceos son conocidos desde hace mucho tiempo como sustancias naturales, que se encuentran en el zumo de las semillas de la adormidera o papaver somniferum.  El zumo seco y fermentado se denomina opio y contiene una mezcla de alcaloides opiáceos.  En 1806, el químico alemán Fiedrich Serturner consiguió aislar el principal elemento del opio en su forma pura y que llamó morfina.  Tras mínimas alteraciones químicas se pudieron obtener opiáceos semi-sintéticos.  Desde hace 50 años, es posible obtener substancias completamente sintéticas, casi sin relación química con la morfina, pero con el mismo efecto. 

A menudo se utiliza el término opiáceo en vez de opioide.  No obstante el término opiáceo se refiere al origen de la sustancia con respecto al opio, es decir, son sustancias que se extraen de la cápsula de la planta del opio.  Por extensión, se denominan también así los productos químicos derivados de la morfina.  El término opioide se utiliza para designar aquellas sustancias endógenas o exógenas que tiene un efecto análogo al de la morfina y poseen actividad intrínseca. No todos los opioides son opiáceos, ni todos los opiáceos son opioides (Tabla 1).

Tabla 1: Algunos opiáceos y opioides

Hughes describió en 1975 los péptidos del cuerpo humano que tenían efectos similares a la morfina.  Los opioides actúan como éstos péptidos endógenos, denominados también endorfinas.  Los péptidos opioides endógenos y las moléculas opioides, ya sean como medicina o como droga, reaccionan en la misma posición receptora específica en la superficie de las células nerviosas y de las células del músculo liso del intestino. 

Los ligandos de receptores opioides son sustancias que se unen específicamente a los receptores opioides.  Una vez unidos al receptor desarrollan un efecto que se denomina actividad intrínseca, y por esta razón son sustancias denominadas agonistas.  Los ligandos de receptores opioides que se unen al receptor, pero no desarrollan efecto alguno, carecen de actividad intrínseca y se denominan antagonistas opioides (Tabla 1). 

Los opioides naturales y sintéticos, así como los péptidos opioides endógenos, se unen específicamente y con gran afinidad a los receptores opioides, lo que quiere decir que estas sustancias se acoplan perfectamente con los receptores opioides.  Los receptores opioides se localizan frecuentemente en la porción final del axón presináptico de la célula nerviosa y modulan la liberación de los neurotransmisores al inhibir la entrada en funcionamiento del potencial de acción, con lo que disminuye la cantidad de sustancia transmisora liberada.  El efecto de este receptor opioide es muy marcado en las células nerviosas que transmiten el dolor, donde la liberación de las sustancia transmisora del dolor o sustancia P se inhibe, lo que explica el efecto analgésico sobre los transmisores receptores opioides.  Los diferentes opioides se unen con más o menos fuerza a los diferentes tipos de receptores de opioides: mu (m), delta (d) y kappa (k).  Los opioides preferidos por los adictos y con un mayor efecto analgésico son los actúan particularmente en los receptoresm.

La actividad intrínseca relativa (AIR) se define como la capacidad de los ligandos para producir un efecto determinado en un receptor.  La morfina y la metadona tienen la misma especificidad por el receptor opioide y como agonistas puros tienen el valor máximo de AIR.  En principio producen el mismo efecto.  Las diferencias subjetivas en lo que se refiere a su eficacia, se explican a través del comportamiento farmacocinético  que es distinto para cada sustancia, en la capacidad de atravesar la barrera hemotoencefálica, en la distribución por los diferentes compartimentos (sangre, tejido cerebral, órganos internos) y finalmente en el metabolismo y la excreción.

Cuando hablamos de farmacocinética, nos referimos al transcurso de la concentración, es decir, variaciones de las concentraciones plasmáticas en función del tiempo, en el lugar del efecto.  El curso temporal de la concentración depende de la absorción de la sustancia, la distribución en el organismo, el metabolismo y la eliminación.  La absorción y la distribución determinan la presencia del fármaco (invasión o flooding) en el lugar del efecto.  El abandono del fármaco del lugar de acción (evasión) está prácticamente determinado por el metabolismo y la eliminación.

Un aspecto importante de la farmacocinética es la absorción de la droga, la biodisponibilidad.  La absorción o biodisponibilidad, es decir la entrada en el torrente sanguíneo, varía según la vía de administración.  Esto es así principalmente para sustancias con un alto efecto de first pass, es decir el conjunto de modificaciones que sufre la sustancia administrada antes de llegar al torrente circulatorio.  Los opioides utilizados por los pacientes producen efectos similares, aunque diferente farmacocinética.  Las diferencias percibidas subjetivas y objetivas, se basan en un flooding desigual (Tabla 2), es decir diferencias en la concentración plasmática en función del tiempo.  Este efecto, como dijimos, depende de las formas de consumo, donde el consumo intravenoso tiene un efecto a los pocos segundos y el oral aproximadamente media hora.

Los términos vida media y acumulación son importantes para comprender los diferentes transcursos de los efectos de los opioides.  La vida media de eliminación es el tiempo necesario para que una determinada concentración de un fármaco se reduzca a la mitad, tras un proceso de metabolismo y/o excreción.  El tiempo de vida media efectivo es el tiempo en el que la dosis de un fármaco conserva sólo la mitad de su efecto.  Cuando una sustancia se consume reiteradamente y el intervalo de administración que no es el adecuado, la sustancia sufre acumulación en el organismo, se incrementan sus efectos y su toxicidad.  Como vemos en la tabla 1, la heroína tiene una vida media corta, y la metadona tiene una vida media larga.  Las sustancias de acción rápida acceden al lugar de acción rápidamente y cuando los opioides alcanzan rápidamente y a altas concentraciones dicha localización, los adictos sienten con respecto a otras drogas y presentes en su organismo, un gran placer llamado flash.  El flash no es un efecto absoluto, sino que depende de la percepción del cambio relativo del efecto.  Con las inyecciones intravenosas y ciertas técnicas de inhalación (como cazar el dragón) es posible conseguir un flash.  Los patrones de consumo están condicionados no sólo por la cinética y dinámica del fármaco, sino también por las influencias culturales (modas), sociales, la disponibilidad u oferta, y variables individuales (motivaciones, enfermedades, etc.)

Tabla 2: Formas de consumo y diferencias subjetivas percibidas

Es importante tener en cuenta la relevancia de los conceptos farmacológicos básicos que hemos expuesto. Como ya hemos dicho, el inicio del efecto de un opioide depende en gran medida de cómo se consume la sustancia en cuestión.  Por el contrario, la duración del efecto, grosso modo, es principalmente una propiedad de la sustancia.  La metadona tiene una vida media larga y se acumula en administraciones diarias repetidas.  Bloquea temporalmente el efecto de los péptidos opioides endógenos.  Tanto los picos de sensación agradables como desagradables pierden intensidad.  La metadona produce una especie de “tanque de algodón” que envuelve al adicto como si se encontrara protegido dentro de una “campana de cristal”: no hay sentimientos orgiásticos pero tampoco dolorosos.  Se trata de una pena agradable sin felicidad exuberante, sin pena ni gloria.

Los preparados de heroína (o morfina) que tienen una vida media corta en comparación con la metadona, causan un efecto perceptible que dura todo el día.  No se atenúan permanentemente los sentidos de alerta, ni la libido o la potencia sexual.  La diferencia subjetiva entre un estado de equilibrio y un efecto perceptible que dura todo el día es realmente grande.

Sin ninguna duda sería mejor no consumir opioides, pero sólo muy pocas personas adictas a ellos han conseguido dejar de consumirlos.  Una prescripción diversificada de opioides presenta ventajas clínicas para el tratamiento de los adictos.   Podríamos decir que la atracción de cierta forma de consumo de un opioide para un adicto, reside en la velocidad del flooding y en la vida media.  Con sustancias que no provocan rápidamente un efecto, como la metadona, se puede captar a un enorme número de adictos a los  opioides para iniciar un tratamiento y se puede evitar, en parte, que acudan al mercado ilegal.  El deseo de opioides se mitiga con la metadona oral porque no se aprecian los síntomas del síndrome de abstinencia.  Sin embargo su atractivo es limitado, porque el recuerdo de otros efectos fortalecedores secundarios, como el flash tras la inyección, y los deseos y necesidades que llevaron a la adicción siguen vivos.

Seidenberg, A., & Honegger, U. (2000). Metadona, Heroína y otros opioides. Granada: Ediciones de Díaz de Santos.