Estrategias para prevenir las sobredosis de heroína

Resumen del artículo “Sporer, K. A. (2003). Strategies for preventing heroin overdose. BMJ, 326(7386), 442-4.”

Poner a disposición naloxona en las casas de los adictos es una de las varias maneras oficiales o extraoficiales que están siendo ensayadas para reducir la creciente tasa de muertes provocadas por la sobredosis de heroína.

Los adictos muertos no se recuperan  (Anónimo)

Puntos del sumario

Epidemiología de la sobredosis de heroína

La epidemiología, presentación clínica y farmacología de la sobredosis de heroína fatales y no fatales han sido recientemente revisadas. La mayoría de las muertes ocurren entre los usuarios de heroína IV a finales de los 20 años o principios de los 30 años de aquellos que han usado heroína durante 5-10 años y son definitivamente dependientes a ella. Las muertes relacionadas con heroína suceden en una proporción firme y no están por un súbito cambio en la pureza de la heroína. Investigaciones en Australia han mostrado que la mayoría de estas sucede en compañía de otras personas y que la ayuda médica no se ha buscado o se ha buscado tarde. La muerte instantánea no parece común y en la mayoría de los casos fatales se estima que ha transcurrido entre 1 a 3 horas tras la inyección. Sólo una minoría de las muertes relacionadas con heroína (17%) sucedió entre los nuevos usuarios. Otras drogas, especialmente alcohol y benzodiacepinas, están normalmente relacionadas con los casos mortales.

La epidemiología de las sobredosis no mortales es bastante similar. Entrevistas con inyectores activos de heroína señalan que entre un 23- 33% tuvieron una sobredosis no mortal en el último año, y un 43% tienen conocimiento de una sobredosis de heroína en otro usuario durante el último año.

La mayoría (66%) de estos eventos sucedieron en casa, y 85% ocurrió en compañía de otros. En la mitad de los casos no se llamó a la ambulancia y sólo en el 14% de casos fue llamada por un compañero del damnificado. La mortalidad por sobredosis de heroína notificada en casa fue del 10%.

Un reciente periodo de abstinencia puede llevar a una reducción de la tolerancia y se ha mostrado como un tiempo de particular riesgo. Los adictos tienen 7 veces más riesgo por sobredosis durante las 2 primeras semanas tras la salida de un tratamiento residencial.

Dos intrigantes estudios examinaron la morfina contenida en el pelo de sujetos que habían muerto por sobredosis; la medida del promedio de uso de heroína fue de pocas semanas. Los niveles de MORFINA en su pelo estuvieron más cercanos al grupo control de abstinentes que a los de consumo regular.

Mantenimiento con metadona

El mantenimiento con metadona de los adictos reduce la incidencia de sobredosis de heroína fatales y no fatales. Un pequeño ensayo de adictos a opiáceos aleatorizado a mantenimiento con metadona o a ningún tratamiento mostró una marcada disminución de la mortalidad en el grupo de metadona. Varios estudios de cohortes han mostrado efectos similares. En un metanálisis de estos estudio el mantenimiento con metadona redujo el riesgo de muerte en adictos a heroína en un 75% (proporción de riesgo 0.25, 95% intervalo de confianza 0.19 a.0.33) Esta reducción de la mortalidad fue casi completamente atribuible a una disminución de muertes por sobredosis. La desintoxicación con metadona no disminuye la mortalidad y realmente incrementa el riesgo de sobredosis de heroína.  Los informes anecdóticos de la experiencia francesa de introducción de tratamientos con buprenorfina indican también una gran disminución de las sobredosis de heroína. Los planes de expansión de los programas de sustitución con opiáceos deben evaluarse para ver el efecto sobre la mortalidad por sobredosis.

Tratamiento de naloxona en casa

La distribución de naloxona para la administración en casa de los adictos por sus compañeros es una nueva aproximación para reducir las muertes por sobredosis de heroína que ha sido discutido y pilotado en años recientes, pero hasta ahora no hay ninguna evidencia documental de su efectividad. La naloxona es un antagonista opiáceo sin propiedades agonistas ni potencial euforizante. Es un fármaco barato, que no puede recetarse, y que rápidamente revierte la depresión respiratoria y la sedación por heroína, mostrándose muy eficaz en el tratamiento de la sobredosis aguda.

Las sobredosis normalmente suceden en casa de los usuarios y en compañía de otros. El fallecimiento inmediato es raro, y como los usuarios de drogas son- y probablemente lo sigan siendo – muy reacios a llamar al servicio de emergencias, hay una valiosa oportunidad para la intervención. La naloxona se vende en Italia desde hace más de 10años y ha sido distribuida en los PIJ desde 1995. Hay dos informes preliminares de programas de naloxona en casa, uno en Alemania y otro en Inglaterra.

Recientemente Nuevo México ha adoptado una legislación que permite la distribución  de naloxona en casa y ha extendido las categorías de personal de seguridad pública a los que se permite su uso y médicos del norte de Nuevo México ya han empezado a distribuirlo con el permiso estatal. La Chicago Recovery Alliance ha proporcionado naloxona a 550 usuarios de droga y entrenado en resucitación en los últimos años, habiendo registrado 52 resucitaciones exitosas.

Cualquier programa de distribución de naloxona en casa debe educar sobre varios puntos. Por ejemplo, cómo reconocer a un paciente con sobredosis de heroína. El criterio más comúnmente enseñado es que la persona no pueda despertarse, o que muestre signos de mala oxigenación (labios azules o ausencia de respiración). Las maniobras de emergencia que se realicen ante esta situación deben enseñarse, dado que el soporte respiratorio es crucial hasta tanto se consiga una adecuada ventilación. La importancia del contacto con el servicio médico de emergencias y la necesidad de evaluación hospitalaria tras la sobredosis deben enfatizarse ya que pueden surgir complicaciones.

Métodos de administración

La administración IM o subcutánea de naloxona tiene ventajas considerables probablemente debidas a la limitada habilidad requerida. Un reciente estudio prehospitalario informó que 0.4 Mg IV y 0.8 Mg subcutáneos obtienen similares resultados. La vía IM, sin embargo, puede ocasionar menos síntomas de retirada que la vía IV.

Otras rutas como la intranasal y dispositivos  como jeringuillas auto-inyectables precargadas deben ser estudiados para mejorar la facilidad de administración. La recomendación general es una dosis inicial IM o SC de 0.4 Mg de naloxona, seguida de 1-2 mg si no hay respuesta en 3 o 4 minutos. Pero dosis iniciales de 1-2 mg son comúnmente usadas y no está claro si esto tiene alguna ventaja o algún efecto en la por otra parte baja tasa de complicaciones.

En la mayoría de países, la naloxona sólo está disponible bajo prescripción pero hay autorización para permitir a los médicos proveer a los pacientes o a sus familiares con otras preparaciones inyectables. Es razonable asumir que sería igualmente legítimo proveer de naloxona, una droga no programada, con instrucciones para uso y registro adecuado de su custodia.

Complicaciones

El tratamiento de la sobredosis de heroína con naloxona se asocia con una pequeña pero constante proporción de complicaciones como convulsiones, arritmias y agitación severa. Un estudio prospectivo de estos efectos adversos realizados por los departamentos de emergencias mostraron que un 1.6% de los pacientes desarrolló severas complicaciones, incluyendo asistolia (1 paciente), convulsiones (3), edema pulmonar (1) y conducta violenta (1). Cualquier ensayo para dar naloxona en casa debe monitorizar estas complicaciones y cualquier análisis debe comparar la mortalidad actual y la esperada en esta población.

La vida media de la naloxona es menor que la de la heroína siendo preocupante la recurrencia de la sedación y la depresión respiratoria.

La experiencia clínica demuestra que una sedación moderada sucede tras 20-30 minutos pero una hipo ventilación peligrosa es rara. Es preciso generalmente ser prudente si se proporciona naloxona para usar en casa, dar por lo menos dos dosis y dar entrenamiento en resucitación.

Otras preocupaciones

Existen otras preocupaciones alrededor del uso de naloxona en sobredosis de heroína acompañada por otras drogas, especialmente cocaína y metanfetamina; sobre la posibilidad de que los compañeros que lleven la naloxona puedan estar intoxicados; que no se llame a la ambulancia cuando una sobredosis parezca haber sido tratada con éxito; y sobre la estabilidad a largo plazo de la naloxona en el medio ambiente de la casa.

Se podría argumentar que la distribución  de naloxona puede contribuir implícitamente a la legalización del uso de heroína. Proporcionando naloxona en casa podría parecer más segura la toma de heroína y por consiguiente animar a las personas a empezar a tomarla. Todas estas preocupaciones deben evaluarse en cualquier programa de investigación.

Otra preocupación en la distribución de naloxona es que puede animar al uso de dosis más altas de heroína ya que los medios para tratar una sobredosis están a mano.

Cuando una muestra  de inyectores activos en Australia fue preguntada sobre este punto, la mayoría dijo que esto no sería un problema porque los efectos de la naloxona son bastante desagradables. La mayoría de otro grupo de usuarios, en Inglaterra tampoco vio esto como un problema, pero el 6% de ellos creía que así sucedería.

Autores australianos, sin embargo, opinan que los usuarios pueden abusar de la  naloxona, no como un euforizante en sí mismo, sino para  aumentar la tolerancia a altas dosis de heroína y así incrementar la euforia.

Puede haber cierta aversión por  parte del colectivo de usuarios para administrar naloxona a amigos o conocidos porque existe un aborrecimiento general a la reacción de abstinencia que acompaña a su uso. Es importante también tener en cuenta el miedo que puede provocar el uso de agujas no estériles que pueden transmitir VIH, hepatitis C u otras infecciones.

Otras estrategias para prevenir sobredosis

La educación sobre drogas, la formación de grupos de apoyo familiar y la supervisión de las narcosalas han sido ensayadas como estrategias para reducir la incidencia de sobredosis de heroína. Ya que muchos mitos alrededor del tratamiento de la sobredosis circulan entre los usuarios de drogas, es de esperar que una educación adecuada, especialmente en la resucitación pulmonar, sea eficaz. Los grupos de soporte familiar pueden ayudar a familias aisladas por  el estigma de las muertes relacionadas con las drogas y pueden ayudar a implementar opciones de tratamiento. Family Drug Support de Australia y el Starfish Foundation en EEUU son ejemplos de estos tipos de organizaciones. Recursos para la supervisión de la inyección- inicialmente dispuestos para reducir las molestias y riesgos asociados a la inyección en áreas públicas- han sido establecidos en unas 12 ciudades europeas hace una década y más recientemente en Australia. También proporcionan jeringas estériles y agujas, así como el manejo de sobredosis por personal médico cuando es necesario. Ninguna muerte ha acontecido ni en Suiza ni en Alemania entre las cientos de miles  de inyecciones supervisadas. Ninguna de estas variadas intervenciones ha sido evaluada, sin embargo.

Conclusión

La dosis excesiva de heroína se ha convertido en una común y previsible causa de muerte en los últimos años. Alguna combinación para incrementar el tratamiento con sustitutivos opiáceos, la educación entre iguales, los grupos de soporte a familias, recursos que supervisen la inyección y hacer disponible la naloxona en casa pueden ser precisos para conseguir un efecto práctico en la mortalidad por sobredosis. Varios programas piloto que se encargan de la educación de los usuarios y de la distribución de naloxona han comenzado; sus  efectos en la mortalidad, en las complicaciones del uso de naloxona y los modelos del consumo de heroína por los usuarios antiguos y nuevos, deben estudiarse cuidadosamente.