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Capítulo primero: Estado actual del Tratamiento con Metadona en Europa
La adicción a los opiáceos en Europa
Hasta la fecha, prácticamente todos los países europeos se han visto envueltos en problemas de drogas. La adicción a la heroína alcanzó un nivel epidémico entre los jóvenes. Primeramente en el noroeste de Europa (a finales de los sesenta y principios de los setenta) seguido más tarde por España, Portugal y Grecia ( en los setenta) y finalmente por el Centro y el Oeste de los países europeos, en los noventa. Algunos de los países del nordeste de Europa como Suecia y Finlandia parecen tener un nivel relativamente bajo de dependencia a la heroína y unas cifras altas en el consumo y dependencia a las anfetaminas. (Farrell et al. ,1999)
A pesar de los esfuerzos realizados a nivel Europeo para coordinar los sistemas de información sobre drogodependencias de cada país (El Observatorio Europeo sobre las Drogas y la drogodependencias, EMCDDA junto al proyecto REITOX y los informes anuales de cada país) no es fácil calcular el número de personas que dependen de opiáceos. Los sistemas de registro aún difieren considerablemente en la manera de recopilar la información, dificultando las comparaciones. Un proyecto llevado a cabo en 1999 con el fin de revisar la práctica actual de los tratamientos de sustitución de drogas en los países Miembros de la Unión Europea dió un cálculo aproximado del número de usuarios problemáticos de opiáceos por país. (Farrell et al. 1999).
Bélgica, Portugal, Italia, Irlanda, España y Francia tienen los índices más altos con un cálculo medio aproximado de 400 por cada 100.000 habitantes (en edades comprendidas entre los 16 y los 60 años); en El Reino Unido, Grecia y Dinamarca se calculan entre los 300 y los 400; en Austria, Alemania y Holanda entre los 200 y los 300 y en Finlandia, Luxemburgo y Suecia menos de los 200.
En este estudio no se incluyeron los otros países Europeos. Sin embargo tenemos conocimiento de un problema importante de heroína en los países del Centro y del Este de Europa. En estos países es un fenómeno relativamente nuevo y la mayoría de ellos actualmente están en el proceso de desarrollo de programas de tratamiento.
Historia del Tratamiento de Sustitución con Metadona
La metadona como tratamiento de sustitución en la adicción de opiáceos fue primeramente usada en Norteamérica; por Halliday a finales de los cincuenta en Canadá y por Dole y Nyswander en los sesenta en Estados Unidos (Fischer, 1999)
Dole y Nyswander introdujeron dosis de mantenimiento de esta medicación (opiáceo sintético), por vía oral, como un tratamiento de sustitución de drogas para los dependientes de opiáceos. Dole y Nyswander hipotetizaron que la dependencia de opiáceos era una enfermedad fisiológica caracterizada por una deficiencia metabólica permanente y cuya mejor manera de controlarla era administrando a la persona dependiente de opiáceos una determinada cantidad del medicamento para estabilizar dicha deficiencia metabólica’ ( Dole y Nyswander, 1965; Ward et al. 1948. Se afirmó que altas dosis diarias‘de bloqueo’ de metadona oral hacían desaparecer la ansiedad por la heroína y bloqueaban sus efectos eufóricos, para de este modo brindar la oportunidad a la persona de mejorar su inserción social haciendo uso de los servicios psicoterapéuticos y de rehabilitación que fueron integrados como parte del programa ( Dole y Nyswander, 1965; Ward et al. 1998)
Una vez que se demostró la reducción del consumo de heroína y de la actividad criminal, el tratamiento de mantenimiento con metadona rápidamente se convirtió en la forma más común de terapia de sustitución para la dependencia de opiáceos. Desde los años sesenta, la forma del tratamiento de mantenimiento con metadona ha pasado por diferentes cambios importantes, como el del objetivo, las dosis y la expansión de servicios secundarios. El objetivo del tratamiento pasó de ser del mantenimiento a largo plazo al de la abstinencia de todos los opiáceos incluyendo la metadona en pocos años. La dosis media pasó de la alta dosis de ‘bloqueo’ preferida por Dole y Nyswander a unas dosis mucho más bajas, más fáciles de aceptar políticamente. Los clínicos debieron seguir ciertas limitaciones burocráticas y prescribían dosis que prevenían los síntomas de abstinencia aunque a veces fallaban incluso en esto. Además, debido a los cortes en los presupuestos, una parte de los servicios secundarios (auxiliares) desaparecieron. En los años ochenta, debido a la epidemia de VIH/SIDA se puso en marcha lo contrario a esta moda provocando una revisión de la evidencia de la efectividad del tratamiento de mantenimiento con metadona. Las dosis más bajas de 60 mg se consideran ineficaces. En esta era del SIDA, una política de dosis bajas puede ser fatal para los dependientes de opiáceos en tratamiento; al igual que para su pareja sexual y sus hijos (Newman. 1998; Schuster, 1989). En la actualidad está claro que algunos pacientes necesitan un tratamiento de mantenimiento a largo plazo y que se efectúa sin importantes efectos secundarios.
El tratamiento de Sustitución en Europa
En Europa, los tratamientos de sustitución con metadona tienen una larga y variada historia a lo largo del continente, en donde los cambios en las opiniones médicas y la legislación han llevado a desarrollos y cambios en la práctica de la prescripción. Como he citado con anterioridad, actualmente, algunos de los Países del Centro y del Este de Europa están poniendo en marcha su primer programa con metadona. En el Oeste Europeo, el primer programa se puso en marcha a finales de los sesenta en Suecia, el Reino Unido, Los Países Bajos y Dinamarca; en los setenta en Finlandia, Portugal, Italia y Luxemburgo; en los ochenta en Austria y España; y en los noventa en Irlanda, Alemania, Grecia y Francia.
El tipo de programas con metadona va desde los programas de bajo umbral en algunos países a los de alto umbral en otros.
Programas de bajo umbral:
§ El acceso es fácil.
§ Están orientados a la reducción del daño
§ Su objetivo principal es tratar el síndrome de abstinencia y la ansiedad y mejorar la calidad de vida de los pacientes
§ Ofrecen diferentes opciones de tratamiento.
Programas de alto umbral:
§ Son más difíciles de acceder / puede que tengan criterio de selección
§ Están orientados a la abstinencia ( incluyendo la abstinencia a la metadona)
§ No ofrecen opciones flexibles de tratamiento
§ Realizan controles de orina con regularidad
§ Tienen una política de cumplimiento inflexible ( No toleran el consumo de opiáceos ilegales)
§ Aconsejamiento y psicoterapia obligatorios.
En la mayoría de los países la puesta en funcionamiento de servicios de sustitución se ha extendido rápidamente. Especialmente en España, Francia, Grecia y alguno de los países del Centro y del Este de Europa. Una rápida expansión es más evidente en países que tenían niveles base de dispensación más bajos, como Luxemburgo, Finlandia y Grecia. La causa de la expansión ha sido una respuesta necesaria a la epidemia de VIH/SIDA entre los usuarios de drogas. Mientras que la mayoría de los países ha tenido pocos problemas durante su período de expansión, otros han expresado su preocupación sobre la falta de preparación y de conocimientos básicos de algunos de los médicos que trabajan actualmente en la prescripción del tratamiento de sustitución; particularmente entre los servicios especializados, incluyendo los médicos de cabecera y los farmacéuticos (Guía del departamento de Salud del Reino Unido, 1999; Farrell et al., 1999). Además existe la preocupación a cerca de los controles sobre la prescripción y el riesgo de que la metadona vaya a parar al mercado negro (Farrell et al., 1999)
En 1997, a nivel mundial se fabricaron 9.742 kilogramos de metadona y se consumieron 8.321 Kg. Información obtenida a través del Consejo del Control Internacional de Narcóticos de Las Naciones Unidas (INCB/UN, 1999.)
Se estima que unas 300.000 personas consumen metadona en Europa; 180.000 en los Estados Unidos y 20.000 en Australia. Hay muchos países en el mundo que trabajan con las diferentes formas de substitución de drogas, pero hasta ahora, la mayor parte del tratamiento con metadona se lleva a cabo en Europa, Norteamérica y Australia, lo que nos lleva a concluir que a nivel mundial hay casi medio millón de personas que reciben esta forma de sustitución de drogas (Farrell et al., 1999; Parrino, 1999)
El número aproximado de adictos en tratamientos de sustitución con metadona es de 100.000; con edades comprendidas entre los 16 y 60, según se dió a conocer en1997 en el informe anteriormente mencionado del EMCDDA realizado para los estados miembros europeos. Las cifras oscilan entre los 6 por cada 100.00 habitantes (con edades comprendidas entre los 16 y 60 años) en Finlandia, Luxemburgo y Grecia, y los 16 en Suecia y Francia, 33 en Portugal, 75 en Dinamarca y Alemania, y entre 96 y 145 respectivamente en el Reino Unido, Bélgica, Italia, Los Países Bajos e Irlanda, y finalmente España con 206 (Gráfico 1, copiado de Farrell et al. 1999)
En algunos países, hay más personas en tratamiento de substitución, pero no con metadona. Por ejemplo, en Francia en 1997 sólo 5.000 personas recibían metadona frente a un grupo aproximado de 25.000 personas que recibían buprenorfina. La metadona sólo se prescribía en centros especializados, mientras que cada médico podía prescribir buprenorfina. Lo que significa que el sistema es más flexible para la buprenorfina que para la metadona (Lebeau, 1997.)
A nivel europeo existen grandes diferencias a la hora de indicar quien puede prescribir el tratamiento con metadona para la dependencia de opiáceos. Algunos países han centralizado el tratamiento con metadona en programas especiales (Dinamarca, Finlandia, Francia, Grecia, Italia, Portugal, España y Suecia) con la mínima colaboración de los médicos de cabecera. Otros países tienen las estructuras menos centralizadas por lo que los médicos de cabecera colaboran con los centros especializados (Austria, Bélgica, Alemania, Luxemburgo, Los Países Bajos y el Reino Unido). La mayoría de los países del Este de Europa han puesto en marcha algún tipo de programas de tratamiento con metadona (Lituana, Eslovenia). La mayoría operan como proyectos pilotos o como servicios de tratamiento individual (Bulgaria, Croacia, República Checa, Estonia, Letonia, Polonia, Rumania y Eslovaquia). En Hungría, son los psiquiatras y los médicos de cabecera quienes prescriben la metadona de forma individual, aún así están preparando un manual nuevo para los servicios de tratamiento.
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