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Manual de Metadona
Resumen
La dependencia de opiáceos es un fenómeno común del que todos los países Europeos tienen experiencia. Prácticamente en todos los países Europeos se ofrece algún tipo de tratamiento con metadona. Dependiendo de la magnitud y la historia del problema, en todos los piases europeos habrá realmente, en una mayor o menor proporción, población dependiente de opiáceos en tratamiento. La forma de prescripción y dispensación de la metadona varía considerablemente de un lugar a otro. Los requisitos para entrar en tratamiento también difieren, según la disponibilidad de recursos, según criterios ideológicos.
Está científicamente demostrado que el tratamiento con metadona, administrado correctamente, es una medicación de substitución segura para la dependencia de opiáceos.
La metadona ha demostrado con éxito poder retener a las personas en tratamiento, eliminando o disminuyendo mucho el consumo de heroína durante el tratamiento y reduciendo el riesgo de infección por el VIH, y también mejora tanto el estado de salud mental como físico al igual que la calidad de vida de los pacientes y de sus familias, además de reducir la criminalidad.
El tratamiento con metadona además ha demostrado ser coste-efectivo. El estudio británico "NTORS" señala que con cada £1 que se gasta en tratamiento se recuperan más de £3 en términos de ahorro de gastos relacionados con las víctimas de actividades criminales y de la reducción de las demandas en el sistema justicial.
La metadona se administra generalmente por vía oral cada día. Sus efectos terapéuticos son la prevención y la reducción del consumo (y para los inyectores, de la inyección) de opiáceos ilícitos como la heroína. Su objetivo es mejorar el estado de salud física y mental del dependiente de opiáceos.
Realizar un estudio de la adicción y del nivel de dependencia es esencial antes de empezar a prescribir la metadona. La inducción, el plan de tratamiento y la determinación de la dosis inicial deberían decidirse con cautela. Se debe informar a los pacientes de los efectos farmacológicos de la metadona, del peligro que corren al mezclarla con otras sustancias y del riesgo de sobredosis.
La metadona se prescribe de diferentes formas: bien como tratamiento de mantenimiento a largo o corto plazo o como tratamiento de desintoxicación a largo y corto plazo. Sabemos que cuanto mayor sea la dependencia, más alta tendrá que ser la dosis y más tiempo durará el tratamiento.
Las personas que entran por primera vez en tratamiento deberían mantenerse en observación durante las primeras horas. Las dosis iniciales deberían ser bajas y al estar en observación, se les puede administrar una dosis complementaria en el momento en que aparezcan los síntomas de abstinencia.
Se aconseja empezar el tratamiento con metadona por la mañana y preferiblemente a principios de semana, para que cuando aparezcan las concentraciones más altas de metadona en la sangre esté la clínica abierta y el personal pueda intervenir, si es necesario.
Por lo general, la dosis inicial debe ser de unos 10 a 30 mg. Si la tolerancia a los opiáceos es alta, la dosis inicial será de unos 25 a 40 mg. Si la tolerancia es baja o incierta, se recomienda una dosis de entre 10 y 20 mg. Si la dosis inicial es baja, es importante mantener al paciente en observación durante unas horas y si aparecen síntomas de abstinencia administrarle una dosis adicional. Demasiada metadona puede ser fatal; pero poca metadona es improbable que sea efectiva.
Durante la primera semana de tratamiento en los pacientes ambulatorios, que participan en un programa de desintoxicación, se les debería visitar todos los días para poder estabilizar la dosis. Si es necesario se les aumentará la dosis durante la primera semana hasta un máximo de 5 a 10 mg. al día y sin sobrepasar los 20mg. durante la primera semana respecto de la dosis inicial.
Para un tratamiento de desintoxicación a largo plazo y para el tratamiento de mantenimiento con metadona se recomienda que las dosis aumentadas no excedan los 20mg a la semana hasta un total de entre los 60 y los 120 mg. El tiempo necesario para estabilizar a una persona, en tratamiento con metadona, puede requerir hasta seis semanas o más.
El cumplimiento con el tratamiento solo se mantendrá si tanto el paciente como el doctor acuerdan mutuamente que un proceso de reducción es lo deseable.
La mayor parte de las personas, en tratamiento con metadona, necesitarán unos 60 a120 mg. al día. Si bien algunos se podrán mantener perfectamente con dosis más bajas. Un dependiente medio de heroína consumirá menos heroína y se mantendrá en tratamiento durante más tiempo, si se le mantiene con dosis más bien altas que bajas de metadona.
Algunos grupos, como las mujeres embarazadas, las personas con SIDA/VIH, los pacientes con niños pequeños, etc., tienen prioridad a la hora de participar en un tratamiento con metadona o por lo menos necesitarán una atención especial. Debería coordinarse la cooperación con otros servicios (obstreticia, enfermedades infecciosas,...) encargados de supervisar estos problemas específicos.
El tratamiento con metadona no debe realizarse como una ayuda aislada sino como parte de un programa más amplio de tratamiento. Es importante identificar y tratar otros problemas posibles (médicos, sociales, de salud mental o legales) por parte de los terapeutas del programa como a través de la coordinación con otros servicios o instituciones. El trabajo multidisciplinario es esencial en el tratamiento con metadona.
La prescripción es la responsabilidad particular del médico que firma la receta. La responsabilidad no se puede delegar en otra persona.
No sólo la metadona se prescribe con éxito en otros países. Existen otros medicamentos de sustitución como la buprenorfina, el LAAM, la morfina retardada y la heroína que dan buenos resultados.
Las personas que utilizan la metadona como tratamiento necesitan una preparación específica sobre la farmacología, toxicología y los aspectos tanto médicos como psicosociales del tratamiento de la dependencia de opiáceos. La actitud del personal no debe ser de juzgar al paciente. La supervisión y las reuniones regulares del equipo son aspectos importantes para una buena práctica. Para asegurar la buena calidad de los servicios dados se necesita una formación continuada.
Anotar en los historiales médicos la prescripción y la información de cualquier actividad relacionada con el paciente es igual de necesario como en cualquier otra práctica médica. Un registro central de las personas que reciben tratamiento con metadona puede prevenir la doble prescripción. La información de este registro deberá ser confidencial y el acceso a dicha información sólo debería ser posible para los médicos que prescriben metadona.
Un programa de tratamiento con metadona debería realizarse en un lugar seguro, de fácil acceso (localizado en el centro y con horario flexible) y estar limpio. Los pacientes deben de estar seguros de que su información es confidencial y que no será utilizada para otros propósitos distintos de los médicos. Para que el tratamiento sea un éxito es importante que la relación entre el personal y el paciente sea cordial.
A la hora de planificar y diseñar un servicio de tratamiento nuevo es importante implicar en dicho proceso a los consumidores de este servicio. Actividades de control y de evaluación de los resultados deberían realizarse con regularidad.
Introducción
Prácticamente, todos los países europeos tienen un problema de drogas. Desde 1970, el tratamiento de mantenimiento con metadona ha crecido convirtiéndose en la forma más común de tratamiento de sustitución para la dependencia de opiáceos, con una estimación, a nivel mundial, de medio millón de personas en mantenimiento con metadona. En Europa, la mayoría de los países tienen alguna forma de tratamiento con metadona para la dependencia de opiáceos.
La Comisión Europea, el Directorio General V, ha financiado Euro-Methwork para poner en marcha la guía de metadona como parte de un proyecto " Euro-Methwork en 1999: El Punto de Asistencia de Metadona (P.A.M) (Methadone Assistance Point ‘M.A.P.’), "Manual de metadona y formación " (proyecto 99CVF2-215).
Debido a que el tratamiento con metadona fue inicialmente controvertido (y aún continua así en determinados. lugares) ha comportado que haya sido evaluado de forma más rigurosa que otros tratamientos para la dependencia de opiáceos. Este Manual se basa en revisiones de los estudios sobre la evidencia científica y en la larga experiencia en diferentes partes del mundo. Además las guías existentes de cada país en particular, junto a intercambios de opiniones con expertos en la materia, nos han ayudado a recopilar la información necesaria sobre como organizar mejor los programas de tratamiento con metadona y así poder ofrecérselo a las personas adictas a los opiáceos.
Durante un seminario celebrado en Ámsterdam, en mayo del 2000, en el que participaron expertos del Reino Unido, Los Países Bajos, Italia y Eslovenia, se discutió una versión del borrador de este manual para poder llegar a un acuerdo general sobre su contenido final.
En el apéndice primero se cita una lista de personas que participaron en este seminario y otras que han sido consultadas durante el tiempo en que se tardó en escribir este manual.
Limitaciones
La diversidad sobre la disponibilidad actual, la evolución y el estado del tratamiento con metadona en Europa, en particular entre los países de los Estados Miembros del Oeste y los del Centro y el Este Europeos pero también dentro de cada país, nos obliga a abordar el tema de forma prudente. Las diferencias históricas, culturales, sociales, económicas y de antecedentes políticos al igual que las diferentes maneras en que se organiza la salud pública dentro de Europa pueden poner en duda la factibilidad de introducir un manual que pueda ponerse en práctica en todos los países europeos. La finalidad de este manual no es dictar nada, sino que es ofrecer ayuda y dar consejos para la buena práctica clínica en el tratamiento con metadona. Al fin y al cabo cada comunidad necesita conseguir su propio consenso y este manual pueden ser un instrumento en dicho proceso.
Otro tema a tratar fue la posible contradicción en todas las regulaciones o manuales para una buena práctica clínica, en el sentido del peligro de que un manual pueda dificultar la práctica clínica. Es muy importante reconocer que, como en cualquier otro campo de la medicina, el tratamiento debe adaptarse a las necesidades individuales del paciente. Las regulaciones pueden limitar la flexibilidad y la responsabilidad de los programas.
Se teme que ante la falta de evidencia clara aplicable a un caso concreto, un clínico podría verse llevado por un manual a hacer uso de evidencias que son solo de dudosa relevancia, generadas quizás en otro grupo de pacientes, en otro país y en otro momento y utilizando un tratamiento parecido pero no idéntico. (Hurwitz, 1999)
¿Un libro de texto o un manual?
Debería quedar claro que este informe no tocará todos los temas del tratamiento con metadona. Hemos hecho un esfuerzo para discutir los aspectos más relevantes. La naturaleza de este manual es dar consejos y recomendaciones para la práctica clínica del tratamiento con metadona.
En la actualidad existen diferentes opciones de tratamiento, así como medicamentos nuevos para la dependencia de opiáceos con un aumento claro de la evidencia de su efectividad. Este manual intenta dar consejos para la mejor práctica clínica en un tipo de tratamiento para un tipo de adicción, es decir el tratamiento con metadona para la dependencia de opiáceos. Al final del capítulo tercero, dedicaremos un apartado para comentar los otros tipos de tratamiento de sustitución utilizados actualmente en diferentes partes del mundo. Tratamientos como el de buprenorfina, el LAAM, la morfina retardada y la misma heroína.
Grupo diana y esquema general del manual
Este manual va dirigido a quién esté relacionado con el problema de las drogas, en concreto en el caso de que se hable de nuevas opciones de tratamiento:
§ La primera parte se ocupa de relatar brevemente la historia del tratamiento con metadona y el estado actual del tratamiento con metadona en Europa. El capítulo segundo ofrece una introducción general sobre la metadona y su farmacología y analiza la evidencia científica disponible. Particularmente interesante, para las personas que trabajan en el diseño y la puesta en marcha de la política y la planificación, será la sección sobre el porqué el tratamiento con metadona es efectivo tanto en la clínica como desde la perspectiva de costes - beneficios.
§ La parte central se encarga de las personas que trabajan directamente en el tratamiento de las drogodependencias. El capítulo tercero relata la práctica clínica del tratamiento con metadona seguido de como organizar el tratamiento en la práctica, en el capítulo cuarto.
§ El capítulo quinto aconseja como supervisar las actividades y evaluar las estrategias.
§ En la bibliografía encontramos, por orden alfabético, la literatura consultada. En el apéndice primero podemos leer los nombres de las personas que han trabajado en la preparación de este manual.
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