Capítulo segundo: Pruebas de la efectividad de la metadona

Farmacología

La metadona (Hidroclorito de metadona, o 6-dimetilamino, 4,4-difenil, 3 hepatona Hidroclorito) es un opiáceo agonista sintético con los mismos efectos en las personas que la morfina. La metadona es asimilada sin problemas a través del conducto gastrointestinal, con independencia del tipos de presentación (bien sea en jarabe o en pastillas). Tiene una biodisponibildad del 80 al 95%. La vida media de eliminación de la metadona se calcula entre las 24 y las 36 horas, existiendo importantes diferencias entre personas (de 10 a 80 horas). El principal sitio para su biotransformación es el hígado. La metadona se elimina del cuerpo en forma de agentes metabólicos resultantes de la biotransformación y mediante la excreción de la droga misma a través de la orina y las heces (Ward et al., 1998; Humeniuk, 2000). Este perfil farmacológico hace que la metadona se utilice como medicamento de sustitución de opiáceos, ya que permite la administración por vía oral a dosis diarias y conseguir una estabilidad de los niveles plasmáticos tras repetir la administración sin tener síntomas de abstinencia durante un intervalo de un día entre las dosis.

La velocidad del metabolismo de la metadona por el enzima CYP3A4 produce la eliminación de la metadona del cuerpo. La actividad del enzima CYP3A4 está influida por factores genéticos y ambientales y por ciertos fármacos. Es altamente variable, lo que puede llevar a una intoxicación por metadona y por otro lado a síntomas de abstinencia de opiáceos. Ciertos fármacos interfieren con el nivel de concentración de la metadona en la sangre por lo que se debe tener cuidado con personas que estén ingiriendo otros fármacos como la medicación para VIH, los antibióticos, algunos antiepilépticos y los fármacos para la tuberculosis. Para más información sobre la interacción de la metadona con otros fármacos les referimos al apéndice 14 de la Guía del Reino Unido y el Estudio de Andrew Preston (Methadone Briefing), 1996. La Guía del Reino Unido se puede consultar a través de Internet: http://www.doh.gov.uk/drugdep.htm El Abuso de Drogas y el Protocolo de Actuación clínica respecto a la Dependencia (Drug Misuse and Dependence-Guidelines on Clinical Management)

Los efectos secundarios de la metadona se manifiestan en la zona neuro-vegetativa y psicológica Los efectos secundarios más comunes son: el aumento de la transpiración, la constipación intestinal, los trastornos del sueño, del deseo sexual y de la concentración. Tales efectos secundarios indeseables pueden persistir durante largos períodos del tratamiento, pero la mayoría permanecen sin secuelas médicas. Estos efectos secundarios afectan a menos del 20% de los clientes de metadona (Informe Suizo sobre Metadona, 1996).

El tratamiento con metadona, con total tolerancia y dosis estables, no suele perjudicar a la hora de conducir. Sin embargo, antes de dar o renovar un carné de conducir se debería controlar si el tipo de vida de los clientes está estabilizado, si existen signos de recaída, y si la persona consume o abusa de otras sustancias. Especialmente se debería tener en cuenta el consumo simultáneo de alcohol y/o medicamentos (por ejemplo benzodiacepinas), (Informe Suizo Sobre la Metadona, 1996).

Históricamente, la terapia de mantenimiento con metadona (MMT) fue la primera forma y continúa siendo la terapia de sustitución con opiáceos más usada en los Estados Unidos, Australia y Europa. Sin embargo, cada vez más se utiliza la metadona como parte del tratamiento de desintoxicación.

Los programas de desintoxicación permiten la supervisión de la abstinencia de la dependencia de opiáceos utilizando la metadona (y a menudo en combinación con otros medicamentos) para reducir al mínimo los síntomas de abstinencia. Tras haber superado el síndrome de abstinencia, poco a poco se va reduciendo la medicación de sustitución (o sea, la metadona).

Investigación

No hay duda que hasta la fecha el mantenimiento con metadona es un tratamiento efectivo contra la adicción a la heroína. Ha demostrado claramente reducir el consumo ilícito de opiáceos, las muertes por sobredosis de opiáceos, y disminuir la frecuencia de inyección, el compartir jeringas y la transmisión del VIH. Los programas de mantenimiento con metadona reducen de manera significativa el riesgo de muerte súbita por todas las causas, incluyendo el abuso de la heroína, comparando con personas que no participan en el programa. El tratamiento de mantenimiento con metadona además ha demostrado la disminución de la actividad criminal, y mejora la calidad de vida de los pacientes, incluyendo cambios positivos en la salud, potenciando el empleo, y el funcionamiento tanto social como físico. Para finalizar, los programas de mantenimiento con metadona oral han demostrado ser efectivos tanto para el paciente en particular, como para la salud pública y a nivel de costes-efectividad.

Algunos de los beneficios del tratamiento con metadona no son directamente debidos a las drogas, como el hecho de que los programas con metadona atraen a los pacientes, y los mantiene en contacto con los centros que ofrecen otros servicios como el intercambio de jeringas, aconsejamiento, servicios sociales, etc. (Dole & Nyswander, 1965; Ball &Roos, 1991; Farrell et al., 1994; Ward et al. , 1998; La Guía de Reino Unido, 1999; Humeniuk et al. 1999).

La adicción a los opiáceos es un fenómeno complicado que tiene tanto un componente metabólico como psicológico. Es importante tratar ambos aspectos de este estado. Es un estado en el que el paciente tiende a recaer - por lo que se debería hacer una valoración detallada de este riesgo antes de tomar la decisión de parar la prescripción con metadona al paciente.

Algunos investigadores concluyen que el proceso de neuro-adaptación que ocurre en el cerebro durante períodos prolongados de consumo de opiáceos puede ser muy difícil de revertir en todos los casos. Cambios sutiles en el propio sistema endorfínico del cuerpo puede ser un factor que contribuye a la recaída natural en la dependencia de opiáceos (Newman, 1998).

Una de las críticas que a menudo se hace del tratamiento con metadona es que los pacientes no son considerados ‘libres de drogas’. Además, se critica que la situación del paciente no experimenta grandes cambios.

Sin embargo, dicha opinión no entiende el propósito del tratamiento con metadona. El valor del tratamiento con metadona está en la fase aguda de la dependencia de opiáceos - en el momento en que una persona no puede dejar de consumir opiáceos. La metadona puede permitir abandonar la droga a los usuarios dependientes de drogas, o reducir en gran parte, el consumo de drogas opiáceas ilícitas. Además puede ayudar a reducir y en algunos casos a abandonar el hábito de inyectarse la droga. Sólo el alcanzar tal objetivo tiene un valor considerable en términos de reducción del daño de la persona.

El tratamiento de mantenimiento con metadona es probablemente la forma de tratamiento más evaluada de entre los tratamientos de abuso de drogas y continúa incitando la controversia profesional y política. Aquí nos limitaremos a resaltar los descubrimientos más destacados repasando los numerosos estudios hechos por otros, en diferentes partes del mundo.

La mayoría de los estudios sobre la metadona han sido realizados en los Estados Unidos. El Instituto Nacional sobre la Adicción a las Drogas (NIDA) ha puesto en marcha y ha coordinado diversos estudios sobre los resultados de los distintos tratamientos de mantenimiento con metadona en los Estados Unidos. Algunos de estos proyectos de investigación son: El Programa de Información sobre el Abuso de Drogas ( The Drug Abuse Reporting Programme (DARP)) Estudios con un seguimiento de 12 años; Los Estudios sobre las Perspectivas de Resultados del Tratamiento (TOPS) la información fue recogida , a nivel nacional, antes, durante y después del tratamiento y el Proyecto de Investigación de Metadona ( The Methadone Research Project ( The Ball and Ross Studies) centrado en la efectividad y en la situación de TMM ( tratamiento de Mantenimiento con Metadona) en seis programas activos en tres ciudades ( Foro Internacional, 1994)

Otro estudio importante es el de seguimiento Británico, Resultados del Estudio de Investigación del Tratamiento a nivel Nacional (NTORS), que supervisa la evolución de 1.075 clientes tanto en servicios de tratamiento residencial como ambulatorio durante 5 años.

(Gossop et al, 1998)

En 1994, Farrell et al. Llevaron a cabo un estudio sobre la evidencia científica del Tratamiento de mantenimiento con Metadona. Los resultados son:

§          Los beneficios posibles alcanzados por el tratamiento con metadona por vía oral van desde el impacto sobre el consumo de opiáceos ilícitos y las conductas de riesgo relacionadas con la inyección hasta la reducción en el nivel de las actividades criminales y otros cambios sociales positivos.

§          El elemento activo más importante del tratamiento ha sido debatido: ¿Es simplemente la provisión de un opiáceo potente de manera controlada o son el aconsejamiento y las estructuras de los programas, los elementos clave para provocar el cambio?

§          Está claro que los programas pueden variar substancialmente en eficacia.

§          Los elementos del programa incluyen dosis de metadona prescrita, el mantenimiento versus la abstinencia, y servicios de apoyo.

§          Los temas operacionales incluyen la supervisión del uso de drogas no prescritas, la desviación de la metadona, el consumo de otras drogas psicoactivas, y la metadona oral versus la inyectable.

El Grupo de Revisión de Alcohol y Drogas de la Colaboración Cochrane coordina diferentes análisis sistemáticos continuos sobre la eficacia del tratamiento con metadona para la dependencia de opiáceos. La Colaboración Cochrane basa sus revisiones sistemáticas en los meta - análisis de los Ensayos Aleatorizados Controlados (RCTs) y de los Ensayos Clínicos Controlados (CCTs) a nivel mundial. Hasta la fecha, sus Registros de Ensayos contienen 547 RCTs y CCTs sobre el consumo de metadona como tratamiento de la adicción a opiáceos. Hasta la fecha no hay revisiones completadas y publicadas en la Biblioteca Cochrane ( the Cochrane Library, 2000).

La mayoría de los estudios han centrado su atención en la efectividad de la metadona como tratamiento de mantenimiento y mucho menos en los programas de desintoxicación con metadona. Sin embargo, hay evidencias que los programas de desintoxicación de opiáceos con metadona van teniendo más éxito a lo largo de los años, descendiendo los síntomas de abstinencia y aumentando del número de personas que se desintoxicaron totalmente.

(Mattick, 1996)

Tomando como referencia dos décadas, los Ensayos Aleatorizados controlados (RCT) sobre el mantenimiento con metadona han demostrado resultados positivos en contextos culturales diversos (Estados Unidos, Hong Kong, Suecia, Tailandia). Los numerosos estudios observacionales demuestran que el tratamiento dado en diferentes marcos confiere cambios substanciales positivos (WHO, 1998.

 Coste efectividad

Un hecho importante desde la perspectiva del diseño de políticas de drogas para el cuidado de la salud y para la justicia criminal es que el tratamiento con metadona ha probado ser coste eficiente. El Departamento de Servicios de Abuso de Sustancias y el Instituto Nacional sobre la Adicción a las Drogas han calculado lo que anualmente costaba mantener a un adicto a opiáceos en Nueva York en 1991: fuera de tratamiento en la calle ($43.000), en prisión ($43.000), en un programa privado libre de drogas ($11.000), y en T.M.M. ($2.400) ( Foro Internacional, 1994.

El estudio Británico NTORS calculó que por cada Libra esterlina que se gastaba en el tratamiento del abuso de drogas, se recuperaban más de £3 en términos de ahorro de gastos relacionados con las víctimas de actividades criminales, y en la reducción de las demandas sobre el sistema judicial. El desembolso elevado de £1.6 millones invertido en tratamiento recompensó un ahorro inmediato de £4.2 millones en gastos relacionados con el crimen, aparte de la reducción de los gastos del sistema de justicia en £1 millón. El verdadero ahorro en costes por parte de la sociedad puede ser incluso mayor que éste (Gossop et al., 1998).

Para finalizar, la investigación apoya la afirmación de que el mantenimiento con metadona es más efectivo que el no tratamiento o el placebo para retener a las personas en tratamiento, reducir el consumo de heroína y de otras drogas ilícitas, prevenir la infección del VIH, mejorar la salud relacionada con la calidad de vida, y reducir la actividad criminal y las cifras de detenciones.

La desintoxicación sola es raramente efectiva para producir un cambio a largo plazo. Los beneficios de los programas de mantenimiento con metadona pueden optimizarse reteniendo a los clientes en tratamiento, prescribiendo dosis de metadona más bien altas que bajas, enfocando los programas hacia el mantenimiento más que a la abstinencia, ofreciendo aconsejamiento, asesoramiento y tratamiento para la comorbilidad psiquiátrica, y ayudas y soporte social y el uso de contractos y aconsejamiento como medio para reducir el consumo adicional de otras drogas ( Preston, 1996; Farrell, 1994; Mattick, 1996; Ward, 1998.