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Capítulo 3: Descripción de una buena práctica clínica
Requisitos para entrar en tratamiento
Existen dos criterios de diagnostico reconocidos internacionalmente que se ocupan de la dependencia de drogas: la décima revisión de la Clasificación Internacional de enfermedades (ICD 10) publicada por la Organización Mundial de la Salud (WHO) en 1992, y la cuarta edición del Manual de Diagnostico de las Enfermedades Mentales (DSM-IV) publicado por la Asociación Psiquiátrica Americana en 1994. Debido a que este manual está pensado para Europa, haremos hincapié en el primer criterio de ICD 10 que define el síndrome de dependencia como: " Un grupo de fenómenos psicológicos, de comportamiento y cognitivos en el que el consumo de una sustancia o de una clase de sustancias tiene más importancia para un individuo determinado que otros comportamientos que antes tenían gran valor…." (WHO comité de expertos en la dependencia de drogas, 1998).
La dependencia de una sustancia se diagnostica si por lo menos tres de los siguientes requisitos se manifestaron en el año anterior:
Psicológico:
§ La necesidad fuerte o compulsiva de consumir la sustancia
§ La dificultad de controlar el comportamiento relativo al comienzo, el final o a los niveles de consumo
Fisiológico:
§ El síndrome característico de abstinencia de la sustancia si no se consume;
§ Evidencia de tolerancia y la necesidad de aumentar la dosis para conseguir el efecto.
Social:
§ La negligencia progresiva de los placeres / intereses alternativos y aumentar el tiempo necesario para obtener, tomar o recuperarse de la sustancia.
§ Continuar con el consumo de la sustancia a pesar de las consecuencias dañinas negativas.
Los requisitos para poder entrar en tratamiento con metadona difieren ampliamente entre los programas. Algunos programas adoptan un criterio estricto, con un mínimo de 5 años de adicción a opiáceos, una edad mínima de 18 años, haber participado sin éxito en tratamientos, gran motivación para participar en el tratamiento, o basado en uno de los requisitos de diagnostico internacional para la dependencia de opiáceos (programas de alto umbral). En otros programas sólo pacientes que sufren otras enfermedades, como VIH/SIDA o tuberculosis, además de la misma adicción a las drogas son aceptados en tratamiento. En el otro extremo hay los programas que aceptaran a cualquier persona que tenga una adicción a opiáceos probada y que quiera entrar en programa de tratamiento (programas de bajo umbral).
Los requisitos difieren dependiendo del tipo de tratamiento (mantenimiento y desintoxicación) a causa del período de tiempo que se espera que esté un paciente en tratamiento. Otros factores, como la disponibilidad de plazas, pueden influir en los requisitos de admisión.
En zonas en donde no existen listas de espera, los programas pueden poner menos impedimentos que en lugares en donde hay mayor demanda que posibilidades de ofrecer tratamiento.
En general, la mejor situación sería la que todos los dependientes a opiáceos que requieran tratamiento pudieran ser aceptados en tratamiento con metadona tras haber pasado por una valoración y tratamiento de inducción. Se recomienda tener en cuenta la disponibilidad de plazas de tratamiento en el momento de dar a conocer los criterios de admisión. Una edad mínima, un período determinado de adicción a opiáceos, la salud física y mental y la motivación personal del paciente podrían tomarse en consideración. Se tendría que dar preferencia a algunos grupos entre la población adicta a opiáceos en general, como son: las mujeres embarazadas o los pacientes con VIH/SIDA u otras enfermedades, sin embargo esto no debería imponer la obligación de hacer un análisis a los pacientes para saber si tienen anticuerpos de VIH.
Valoración
Antes de empezar cualquier tipo de tratamiento con metadona es necesario confirmar que el paciente está tomando opiáceos y establecer la presencia y la severidad de la dependencia de opiáceos. El médico mantendrá una entrevista personal con el paciente, seguida de una exploración física y de un reconocimiento del estado de salud mental y se realizará un análisis de orina. Para determinar el tipo de tratamiento necesario se estudiarán las necesidades del paciente en particular y los resultados obtenidos del reconocimiento médico. Para que el programa de tratamiento tenga éxito es importante que el médico o el terapeuta informen al paciente de las diferentes opciones de tratamiento y se aseguren de que el paciente reciba el tratamiento apropiado para sus necesidades actuales. Además, al empezar con la metadona o con otras sustancias psicoactivas, el médico debería dar información detallada sobre el tratamiento y sobre los posibles efectos secundarios del medicamento y de las posibles consecuencias sociales como la dependencia a largo plazo y el aumento de la tolerancia.
Los análisis de orina sirven de prueba para confirmar el consumo de opiáceos pero se debe considerar con cuidado. Podría estimular el consumo de opiáceos antes de pasar el reconocimiento. Además, sólo puede confirmar el consumo de opiáceos, pero no ofrece ninguna información sobre la duración del consumo o de la dependencia. Puede ser interesante para descubrir el consumo de otras sustancias consumidas por el paciente (Ward et al., 1998)
El plan de tratamiento y el objetivo del tratamiento (duración y dosis)
Aunque este manual no puede modificar las restricciones locales existentes en tipos de tratamientos, podemos resaltar que la literatura internacional al igual que la experiencia, a lo largo de los años, en diferentes partes del mundo subraya la importancia de tener espacio para una valoración individual y para diseñar un plan de tratamiento personalizado. La restricción en el número de plazas, de la dosis y de la duración o de los tipos de tratamiento va a impedir ofrecer un tratamiento de la dependencia a opiáceos en condiciones a los pacientes. Para decidir que tipo de tratamiento es el adecuado para un cliente en particular hemos de basarnos, tanto como sea posible, en un análisis minucioso de lo que funcionará en este paciente y en información fidedigna de lo que tiene éxito ( Preston, 1996). La decisión de que tratamiento se va a ofrecer depende del tratamiento disponible a nivel local, del historial del cliente, de su situación actual, del apoyo social de que disponga y sus deseos al igual que del resultado del juicio del médico sobre el nivel de estructura , supervisión y apoyo necesario.
En 1990, La Organización Mundial de la salud recomendó una terminología estándar para el tratamiento con metadona que se puede dividir en cuatro categorías:
§ La desintoxicación a corto plazo: disminuyendo las dosis durante un mes o menos de un mes;
§ La desintoxicación a largo plazo: disminuyendo; las dosis durante más de un mes;
§ El mantenimiento a corto plazo: prescripción estable durante seis meses o menos de seis meses;
§ El mantenimiento a largo plazo: prescripción estable durante más de seis meses.
(Consultar Preston, 1996, Pág. 94-97 para obtener una descripción detallada de las indicaciones y las contraindicaciones de estas cuatro categorías de tratamiento con metadona).
El consumo y la dependencia de opiáceos se asocian con una serie de problemas médicos, legales y psicosociales. Una persona es tributaria de entrar en tratamiento de sustitución con metadona si los daños sociales e individuales relacionados con su consumo de opiáceos es probable que se vayan a reducir al entrar en tratamiento. Al empezar este tratamiento el paciente debería de recibir ayuda de otros servicios para poder solucionar estos problemas adicionales.
Inducción
Existen diferentes formas y fórmulas de metadona. Generalmente la forma más usada es la solución líquida de 1mg/1ml, la que adoptaremos aquí como prototipo.
Para calcular la dosis inicial exacta se deberán de tener en cuenta los siguientes factores:
§ La dosis adecuada varía de acuerdo con el objetivo del tratamiento;
§ La heroína ilícita varía en pureza de zona en zona y de tiempo en tiempo;
§ La metadona es un opiáceo de larga duración;
§ Demasiada metadona puede ser fatal; pero poca metadona es improbable que sea efectiva
Los pacientes que empiezan con una dosis de metadona demasiado alta pueden intoxicarse y morir. Sin embargo, existe algún peligro en la administración de una dosis de metadona demasiado baja, con la que se pueda manifestar la abstinencia. El volver a sentir el síndrome de abstinencia puede incitar a los pacientes a buscar ayuda en otras sustancias, como los opiáceos ilícitos y las benzodiacepinas. La mezcla de metadona con otras sustancias puede producir la intoxicación y la muerte. Además, algunos pacientes pueden metabolizar la metadona demasiado rápido e incluso pueden estar en peligro de abstinencia y automedicarse (Humeniuk et al, 2000). Es evidente que las personas que empiezan el tratamiento corren mayor riesgo de morir durante el primer mes que antes de haber empezado el tratamiento (Caplehorn, 1999).
En el momento en que se confirma la dependencia de opiáceos de un paciente, se debe valorar la tolerancia y la dosis de metadona. La forma más corriente de determinar la tolerancia es realizando un valoración clínica del historial médico y del consumo de drogas del paciente en el momento actual. La valoración clínica puede mejorarse explorando las venas para ver si se consumieron opiáceos por vía parenteral o se pueden realizar análisis de orina. El contacto cordial con el paciente es vital para obtener la información necesaria. Es importante tomar el tiempo necesario para el reconocimiento médico y ponerse en contacto con otros médicos a los que el paciente haya podido visitar.
Una condición absoluta para que el tratamiento con metadona empiece con éxito es dar al paciente la información relevante necesaria, que debería incluir:
§ El retraso de dos a tres horas hasta que la metadona tiene su efecto máximo;
§ La acumulación de metadona durante un tiempo, teniendo los mayores efectos entre el tercero y el quinto día o más. Incluso en una dosis fija.
§ El riesgo del consumo de diversas drogas durante el tratamiento con metadona, particularmente otros opiáceos, cocaína, benzodiacepinas y alcohol;
§ El efecto de otros medicamentos que incrementan o inhiben la actividad con los consecuentes cambios en la concentración de metadona. (Para más información les referimos al apéndice 2).
Uno o más de los siguientes criterios pueden identificar a los pacientes que tengan más riesgo de intoxicarse con metadona:
§ Es la primera vez que se presentan a ese médico y tanto su historial médico como su pasado en el consumo de drogas no está claro;
§ Tienen un riesgo alto de consumo de diferentes drogas o de dependencia;
§ Su grado de neuroadaptación es incierto;
§ Existe el riesgo de sobredosis de metadona o de cualquier otra droga;
§ Tienen una enfermedad respiratoria clínicamente importante;
§ Tienen una enfermedad del hígado clínicamente importante;
§ Se les están actualmente administrado drogas que inhiben el enzima CYP3A4 (*).
Estos pacientes deberían reconocerse de nuevo dos o tres horas después, en cada una de las tres a cinco primeras dosis de metadona para poder descubrir signos y síntomas de toxicidad de metadona y no se les debería aumentar la dosis en los primeros 2 a 4 días (Humeniuk et al, 2000).
Se aconseja empezar el tratamiento con metadona por la mañana y preferiblemente a principios de semana, para que cuando aparezcan las concentraciones de metadona más altas en la sangre esté la clínica abierta y el personal pueda intervenir, si es necesario.
El objetivo de la inducción es eliminar los síntomas de abstinencia. En general, la dosis inicial estará entre los 10 y los 30 Mg. Si la tolerancia a opiáceos es alta, la dosis normal estará entre los 25 y los 40 Mg. Si la tolerancia es baja o incierta, una dosis de entre los 10 y los 20 Mg. será la más apropiada. Si la dosis inicial es baja, es importante mantener al paciente bajo observación durante unas horas y si aparecen síntomas de abstinencia administrarle pequeñas dosis adicionales.
Durante la primera semana, en un centro de desintoxicación ambulatorio, los pacientes debería verse a diario para establecer una dosis de estabilización. Si la dosis tuviera que ser aumentada durante esta primera semana debería aumentarse hasta un máximo de 5 a 10 Mg al día y sin pasarse de los 20Mg. respecto a la dosis inicial, durante la primera semana.
Para la desintoxicación a largo plazo y para el tratamiento de mantenimiento se recomienda que las dosis aumentadas no excedan los 20 Mg a la semana hasta un total de entre los 60 y los 120 Mg. El tiempo necesario para poder estabilizar a una persona en tratamiento con metadona puede llevar seis o más semanas.
Sugerencias para el régimen de desintoxicación
Tras hacer un repaso de los estudios disponibles y la experiencia clínica, Ward y sus compañeros afirmaron: "…. Es importante recordar que la abstinencia es solamente una opción disponible para los pacientes y que una buena calidad de vida mientras está en mantenimiento con metadona es otra" (Ward et al, 1998, Pág.353).
En el período de estabilización, los regímenes de reducción sólo deberían llevarse a cabo si el paciente continúa absteniéndose del consumo de heroína. Después de que un paciente esté estabilizado y haya cambiado el tipo de vida, se puede poner en marcha un régimen formal de reducción de la droga. El cumplimiento del proceso sólo se mantendrá si tanto el paciente como el médico están de acuerdo en que es necesaria una reducción. Si se pone en marcha un proceso de reducción en contra del deseo del paciente, el cumplimiento del programa por parte del paciente será bajo. Por lo tanto, si el paciente no está del todo conforme, es mejor continuar con el régimen estable, ya existente.
Tras un período de estabilización la dosis diaria puede reducirse por ejemplo 5Mg. cada quince días. Algunos clínicos sugieren que si la dosis de estabilización es de unos 120mg., ésta se puede reducir 20mg. cada mes. La dosis se debería reducir el primer día de la primera semana y mantenerla estable durante las tres semanas siguientes. Si la dosis oscila entre los 60 y los 120 Mg., puede reducirse de acuerdo con el procedimiento mencionado anteriormente en 10 Mg. cada mes. Cuando los pacientes tienen una dosis diaria de 30 a 40 Mg se pueden reducir unos 5mg. en un mes.
La guía del reino Unido recomienda considerar lo siguiente:
“La estabilidad en una prescripción de sustitución ofrece la oportunidad de descubrir y trabajar los motivos que han llevado al abuso de las drogas. Puede llevarle meses, o incluso años, a un usuario de drogas alcanzar un estado a partir del cual se pueda considerar la reducción en sus drogas prescritas. Muchos pacientes, a pesar de pedir la desintoxicación, son más adecuados para el tratamiento de mantenimiento. Las opciones del tratamiento debería estudiarse detalladamente con los pacientes, y el objetivo general debería ser incrementar al máximo las posibilidades de mejorar el nivel de salud del paciente.
Comprometerse a revisiones médicas periódicas, por lo menos cada tres meses, para pacientes a largo plazo, asegurará que el objetivo potencial de la abstinencia siempre podrá ser reconsiderado. Una mejor coordinación de los servicios locales podría facilitar a los pacientes en sustitución llegar a estar libres de drogas" (Manual del Reino Unido, 1999:pág.47).
Sugerencias para los programas de mantenimiento
Los estudios indican que la mayoría de las personas requerirán entre 60 y 120 Mg al día. Sin embargo algunas personas se pueden mantener, sin problemas, con dosis más bajas. Una dependiente de opiáceos medio consumirá menos heroína y se mantendrá más tiempo en tratamiento, si se mantuviera con dosis más altas que bajas de metadona. En caso de que las dosis diarias altas no prevengan los síntomas de abstinencia durante un ciclo completo de dosificación de 24 horas, se debería investigar si la persona consume simultáneamente drogas o fármacos que producen una inducción enzimática, o si la persona metaboliza la metadona más rápido que la media por lo que necesitará dosis más altas. (Humeniuk et al, 2000; Preston, 1996; Ward et al, 1998).
Si bien la mayoría de los pacientes pueden ser tratados adecuadamente con dosis diarias de entre los 60 y los120 Mg, no hay datos objetivos (incluyendo las concentraciones de metadona en plasma) para estabilizar la dosis diaria necesaria para cada paciente en particular dentro de unas determinadas cantidades. Preguntar al paciente su opinión sobre la dosis de metadona puede tener un efecto positivo sobre el tratamiento.
Es importante saber que las personas con un nivel alto de trastorno emocional o trastorno de personalidad tipo A, o con trastorno de personalidad como la esquizofrenia, deberían mantenerse con dosis diarias de metadona más bien altas que bajas. Se necesita tener prudencia respecto a las altas dosis si hay asociada una dependencia al alcohol o a las benzodiacepinas. Aún así, uno debería mantener en mente que el alcohol y / o la dependencia a los benzodiacepinas podría ser el resultado de una baja medicación con metadona. En este caso es necesario revisar la dosis de estabilización ( Maremmani & Shinderman, 2000).
Se ha demostrado que los pacientes pueden manejar de forma responsable sus propios niveles de dosis con metadona y que esto puede tener efectos positivos para los resultados de su tratamiento.
Inicialmente los pacientes necesitan ser reconocidos por un médico por lo menos cada quince días y después, si está estable, una vez al mes. Sería importante realizar un estudio más completo cada tres meses para evaluar lo que se ha conseguido y establecer nuevos objetivos. Controles de orina aleatorios, dos veces al año por ejemplo, podrían ayudar. Los problemas físicos, sociales, psiquiátricos y legales coexistentes deberían tratarse tanto como se pueda.
Si los pacientes pierden una dosis de metadona por cualquier razón, es necesario volver a valorarlos respecto a signos de intoxicación o de abstinencia antes de volver a empezar con la administración de la metadona. Si el paciente no ha tomado metadona durante tres días, se aconseja reducir la dosis ya que la tolerancia puede ser menor. Si los pacientes se han abstenido durante cinco o más días, se necesitará volver a hacer una valoración global antes de recomenzar la administración de metadona.
Desintoxicación del tratamiento de mantenimiento con metadona
La desintoxicación del tratamiento de mantenimiento con metadona provocará un síndrome de abstinencia. Debido a que la vida media de eliminación de la metadona es relativamente larga y al hecho de que se acumula en los tejidos corporales durante el tratamiento de mantenimiento, su síndrome de abstinencia es más prolongado que él de los opiáceos de acción corta como la heroína y la morfina. Sin embargo, se dice que la abstinencia con metadona es menos intensa. Para pode prevenir o reducir la ansiedad del cliente es importante explicarles detalladamente lo que va a suceder.
Los estudios disponibles sugieren que cuanto más despacio se disminuyan las dosis mejor. Sin embargo, como todas las decisiones relativas al plan de tratamiento se debe de individualizar y hacerlo de acuerdo con el paciente. Una opción es reducir la dosis a ciegas, ya que algunas personas no quieren saber los detalles sobre la reducción para evitar la ansiedad y los efectos relacionados con las expectativas. La terapia de apoyo se considera una parte importante del proceso de la desintoxicación del mantenimiento con metadona e incluso se debería continuar después de que los pacientes hayan terminado el régimen de reducción debido al síndrome post-metadona. Este consiste en pequeños síntomas correspondientes a la fase de abstinencia prolongada así como al hecho de llevar una vida libre de opiáceos. La puesta en marcha de servicios de atención posterior a la desintoxicación en algunos lugares es una respuesta a estos problemas y se compone de una combinación de educación, trabajar habilidades y aspectos derivados de los grupos de auto apoyo como los Narcóticos Anónimos (Ward et al., 1998).
El proceso de desintoxicación no ha recibido la atención necesaria en la mejora de sus métodos por lo que es necesario realizar más estudios de investigación sobre esta parte específica de tratamiento.
Grupos especiales y lugares de intervención
A nivel mundial, la mayoría de las personas que reciben metadona son hombres en edades comprendidas entre los 25 y 40 años. Aparte del hecho de que no forman un grupo homogéneo con las mismas necesidades, existen otros grupos de personas con necesidades específicas. Grupos que estudiaremos en este apartado como el de las mujeres embarazadas, los neonatos, los usuarios de opiáceos con niños pequeños, los jóvenes, las personas con VIH / SIDA, las personas con hepatitis, las personas con problemas de salud mental, los policonsumidores y los grupos pertenecientes a minorías étnicas. Además, la situación de personas en marcos determinados apenas se comentara, como las personas hospitalizadas, en prisión y las personas que viajan. Ya que solo podemos encargarnos de forma somera de determinados temas, recomendamos que se busque más información y consejo adicional cuando se tenga que tratar con grupos y situaciones especiales.
Las mujeres embarazadas
Es esencial llegar y mantener a las mujeres embarazadas, preferiblemente con su pareja, en tratamiento. Se recomienda dar prioridad a las mujeres embarazadas para entrar en tratamiento con metadona debido a los riesgos de salud que conlleva el abuso de drogas tanto para la madre como para el feto, como el parto prematuro, el consumo de diferentes drogas que puedan dañar el feto al igual que la deficiencia alimentaria, las infecciones debido a inyectarse de forma no higiénica etc.
El resultado a largo plazo para las mujeres que participan en los programas de tratamiento con metadona durante el embarazo es mejor para la gestación, el nacimiento y el desarrollo del niño, independientemente de continuar con el consumo de drogas ilícitas. Las mujeres que participan en servicios de tratamiento suelen tener un mejor cuidado prenatal y en unas mejores condiciones de salud que las mujeres que consumen drogas y que no están en tratamiento, incluso cuando continúan consumiendo drogas ilícitas (Finnegan, 2000).
Una vez que se ha puesto en marcha un programa de tratamiento estable se debe estimular el contacto con otros servicios médicos, en particular para el cuidado prenatal. Es importante hacer a una persona responsable para coordinar el cuidado de la madre y del hijo.
Aunque muchas mujeres quisieran desintoxicarse, el tratamiento de mantenimiento con metadona está considerado como la mejor opción de tratamiento para la mujer embarazada dependiente de opiáceos. En el tercer trimestre, muchas mujeres necesitaran dosis más elevadas debido al peso ganado y a otros cambios fisiológicos. En este momento y en algunos casos se podría intentar dividir la dosis diaria y administrarla por ejemplo dos veces al día.
Si una mujer quiere desintoxicarse, no se recomienda hacerlo en el periodo anterior a la semana 12 o después de la semana 32 del embarazo (Consejo de Europa, 2000). Los síntomas de abstinencia deberían evitarse durante los primeros tres meses del embarazo debido al riesgo de aborto, en este período. La reducción máxima normal en la dosis diaria es de entre 2.5 y 10 Mg a la semana, cada quince días o al mes, dependiendo de la respuesta de la mujer. La parte final, la más lenta de la desintoxicación es a menudo la llevada a cabo (bajo supervisión médica) en los últimos tres meses del embarazo sin riesgo para el bebé.
Si la desintoxicación no tuviera éxito y el consumo de drogas de la paciente se vuelve incontrolable, se debe ajustar la dosis de metadona hasta conseguir estabilizarla, por tanto se puede alternar la desintoxicación y el mantenimiento.
Neonatos de la mujer dependiente de opiáceos
Más del 60% de los neonatos nacidos de madres dependientes de opiáceos tienen síntomas del síndrome de abstinencia neonatal (NAS) que suele aparecer dentro de las 24 - 74 horas siguientes al parto e incluye: crisis de lloros, respiración rápida, tener hambre pero no ser capaz de mamar, insomnio y en el otro extremo del cuadro, hipertonicidad y convulsiones. La intensidad de los NAS no está relacionada con la dosis de la metadona o de otros opiáceos consumidos por la mujer embarazada.
Normalmente pueden ser atendidos en las salas de maternidad con la condición de que en caso de emergencia puedan ser trasladados a unidades de cuidado especiales. Los síntomas de abstinencia pueden prologarse e incluso incluir problemas respiratorios y de depresión si la madre mezcla metadona con benzodiacepinas.
Si fuera necesario darle medicación, se pueden utilizar diferentes drogas opiáceas y no opiáceas. Lo mejor es administrarle un concentrado de morfina oral y se puede administrar fenobarbital siempre que la madre estuviera tomando otras sustancias, como los benzodiacepinas.
Un estudio realizado en Austria ha demostrado que los bebés de madres dependientes de opiáceos mantenidas con buprenorfina tuvieron menos síndrome de abstinencia neonatal (Fisher et al., 1998).
El dar de mamar se aconseja no sólo por sus ventajas generales sino porque alguna metadona puede pasar al bebé en dosis pequeñas y esto puede ayudar a reducir cualquier síntoma de abstinencia del bebé. En caso de infección por el VHC, los beneficios de dar el pecho deberían tenerse en cuenta de acuerdo con la carga viral de las madres (Consejo de Europa, 2000). Las contraindicaciones de dar el pecho existen, sin embargo, si la madre tiene VIH/SIDA o si consume dosis altas de benzodiacepinas o si continúa consumiendo drogas ilícitas.
Para finalizar, debido a que las mujeres embarazadas y las madres jóvenes pueden sufrir de un severo sentido de culpabilidad, se aconseja especialmente la atención psicológica y el aconsejamiento.
Padres de niños jóvenes
El consumo de drogas, únicamente, no es la razón para introducir nuevos intervenciones para el cuidado. Las necesidades de los hijos pequeños de padres dependientes de opiáceos son sin embargo primordiales. Las personas que trabajan en programas con metadona deben incluir el cuidado de los niños en su plan de tratamiento y mantener algún tipo de supervisión. En algunos países, existen programas especiales que se ocupan de coordinar el cuidado de los padres y de los hijos. Una persona responsable de estos clientes es importante y las necesidades específicas de los niños se deberían de tomar en consideración de forma explícita.
Los jóvenes
La metadona no parece ser un tratamiento apropiado para personas menores de 16 años ya que es casi imposible que reúnan las condiciones necesarias para recibir tratamiento:
§ Consumo de opiáceos de larga duración
§ Una tolerancia significativa
§ Un nivel de abuso de opiáceos problemático que no podría tratarse con otra forma de tratamiento y ayuda.
§ Si, de todas maneras, fuera admitido en tratamiento con metadona, se recomienda una valoración y abordaje especializado. La mayoría de los países requieren el consentimiento de los padres.
Portadores de VIH/SIDA
Los usuarios de drogas positivos al VIH tendrán diferentes reacciones y necesidades. El resultado positivo puede que no cambie su comportamiento a la hora de consumir drogas, pero puede cambiarlo radicalmente de manera positiva o negativa. En principio, las opciones de tratamiento con metadona serán las mismas, independientemente de su estado serológico respecto al VIH.
El tratamiento con metadona puede reducir los comportamientos de riesgo que podrían dañar más el sistema inmunológico. Puede reducir el estrés y mejorar el estado general de salud del paciente ayudándole a llevar una vida normal. El tratamiento de mantenimiento con metadona es el instrumento perfecto para mejorar la retención en tratamiento que puede permitir adelantar el diagnóstico y el tratamiento del VIH.
Es importante mantenerse en contacto con los especialistas, en concreto con el médico que le atiende por el VIH. La prescripción debería hacerse en colaboración con el especialista del VIH debido al riesgo potencial de interacciones entre la metadona y la medicación para el VIH
(Humeniuk et al, 2000). El paciente debería ser controlado para determinados aspectos, como la disminución de la tolerancia debida a los períodos de la enfermedad y en caso de pérdida de la memoria del paciente por el riesgo de sobredosis (Preston, 1996).
Personas con hepatitis
Se recomienda encarecidamente que a todas las personas en tratamiento se les realice un análisis para ver si tienen la hepatitis B y los que no tengan anticuerpos de protección deberían vacunarse.
La hepatitis C es un problema de salud muy serio para los usuarios de drogas por vía parenteral, tanto en términos de prevalencia como en sus efectos clínicos. Es necesario mejorar los métodos de diagnóstico y de atención a las personas con hepatitis C. Deberá revisarse la dosis de metadona y estudiarla dependiendo del funcionamiento del hígado del paciente. Se debería de recurrir a la ayuda del especialista para valoración y posible tratamiento del VHC. Finalmente, como en el caso de las personas con VIH, es importante reiterarles la importancia de evitar el compartir el equipo de inyección.
Personas con problemas de salud mental
Una tercera parte o incluso la mitad de los usuarios de opiáceos pueden sufrir de problemas de salud mental, incluyendo la ansiedad y la depresión. Una cuarta parte de los usuarios de opiáceos que se presentan para tratamiento, corren el riesgo de suicidio y de autolesionarse. El entrar en tratamiento hace mejorar su bienestar psicológico. Una minoría (cerca del 10%) tiene grandes problemas perdurables de salud mental lo que requiere una estrecha colaboración con los servicios de salud mental (Marsden, et al., 2000).
Los pacientes dependientes de opiáceos con diagnóstico dual, que se mantienen en tratamiento después de la fase inicial, suelen permanecer en tratamiento durante más tiempo que los que no tienen comorbilidad psiquiátrica; ya que, durante la fase de estabilización, son tratados con dosis de metadona más altas.( Maremmani et al., 2000).
Policonsumidores
Para poder hacer frente al consumo adicional de drogas, incluyendo el alcohol, el trabajador debe tener conocimiento de ello. Lo mejor sería si la relaciona terapéutica fuera tal que estos temas pudieran discutirse. El temor a ser expulsados de tratamiento debido al consumo adicional de drogas no sirve para una relación basada en la confianza y la cooperación entre el prescritor y el cliente.
Las estrategias para intentar reducir el comportamiento de riesgo incluyen: el aumento de las dosis de metadona y posiblemente otro fármaco, la frecuencia de la recogida de las dosis de metadona, el consumo supervisado, proponerse objetivos de tratamientos realizables y para finalizar la suspensión de la prescripción de metadona en algunos programas.
Grupos de Minorías étnicas
En muchas zonas, la dependencia de opiáceos puede ser un problema entre las minorías étnicas pero a menudo los servicios son puestos en marcha y dirigidos por personas de la población y cultura general del país. Para conseguir hacer que los servicios sean más atractivos para las minorías es importante poner en marcha servicios dirigidos a los usuarios de drogas de estas minorías en la zona ofreciéndoles servicios apropiados para su cultura. Podría ser importante, también, que el personal de los servicios de drogas refleje la constelación de población distinta de esta zona.
Personas en la cárcel
Las personas que están en prisión deberían tener acceso a las mismas opciones de tratamiento que tendrían si estuvieran libres. En 1998, La conferencia sobre Drogas y Prisión en Oldenburg, dió una serie de consejos dirigidos a los servicios de drogas dentro de las cárceles. Recomendaron poner a disposición de los presos una amplia gama de servicios de drogas, incluyendo el tratamiento de sustitución (tanto la desintoxicación como el mantenimiento) y que es necesario que los funcionarios de prisión estén formados en el tema de las drogas y en los problemas (de salud) asociados.
Las personas en mantenimiento dentro de la comunidad deberían tener la opción de continuar en mantenimiento dentro de la prisión además porque la discontinuidad del tratamiento de mantenimiento con metadona puede llevar a niveles más altos de comportamientos de riesgo (El estudio de Metadona Suizo, 1996).
Las personas que reciben tratamiento de sustitución en la cárcel deben poder continuar con dicho tratamiento al abandonar la cárcel. Existe un alto riesgo de sobredosis y muertes después de abandonar la cárcel si los pacientes han estado abstinentes a opiáceos (Darke et al., 1996). Se deberá decidir si se continúa de acuerdo con el programa de tratamiento en el que el preso participa fuera de la cárcel (Recomendaciones Europeas, 1998).
Las personas hospitalizadas
Es importante que los hospitales generales reconozcan a un paciente dependiente de opiáceos. Tras haberse realizado una correcta valoración y después de ponerse en contacto con los servicios de tratamiento de drogas, los pacientes deberán poder continuar con su medicación de metadona que habrá de ser controlada de tal manera que se asegure la finalización del tratamiento médico por el que el paciente entró en el hospital. Es importante aclarar que los hospitales generales no se deberían considerar como centros de desintoxicación
Las condiciones en el hospital sólo deben favorecer la recuperación y el tratamiento del problema médico.
El departamento de urgencias de un hospital puede encontrarse con dos situaciones:
1. El enfrentarse a un cuadro de gran abstinencia o de sobredosis.
2. El enfrentarse a problemas relacionados con otras drogas.
La colaboración entre los servicios de drogas y los departamentos de urgencias es importante y se deberían elaborar políticas/protocolos conjuntos entre los dos departamentos a nivel local.
Personas que viajan
Las personas deberían poder viajar y llevar consigo su propia medicación. Si la prescripción tuviera que ser a diario deberían ponerse en contacto con un servicio local. Algunas páginas Web proveen información sobre los programas de metadona que quieren prescribir la metadona a personas de otros países. El Punto Europeo de Asistencia con Metadona de Euro- Methwork: http://www.euromethwork.org/ e INDRO Internacional con base en Alemania: http://home.muenster.net/~indro/ provee información sobre programas con metadona que quieren prescribir metadona a personas de otros países).
Figura 2: pasos a seguir en el Tratamiento con Metadona
La persona viene al programa
Acogida por un miembro del equipo
Recogida administrativa de datos personales
Reconocimiento siempre que la persona cumpla con los criterios de admisión (si es aplicable)
Reconocimiento llevado a cabo por un médico
Valoración de la dependencia de opiáceos mediante:
Entrevista personal
Reconocimiento médico
Análisis de orina
Valoración del nivel de dependencia
Plan de tratamiento (mantenimiento, desintoxicación)
Inducción y cálculo de la dosis inicial
El paciente permanece bajo supervisión durante unas horas para controlar si la dosis inicial es correcta. En caso de que reaparezcan síntomas de abstinencia, se suministrará una dosis adicional. Dar al paciente información detallada sobre el tratamiento y advertirle de los riesgos que conllevan el consumo de otras drogas
Admisión psicosocial por un trabajador social/psicólogo
Valoración de los problemas que hay que tratar
Coordinación con los servicios pertinentes
En caso de co-morbilidad coordinarse con los servicios médicos pertinentes
Período de estabilización para establecer la dosis adecuada
(Puede llevar hasta seis semanas)
Régimen de Mantenimiento o desintoxicación
Revisión periódica (dependiendo del tipo de tratamiento)
Establecer nuevos objetivos
Otras drogas de sustitución
Existen otras drogas de sustitución para el tratamiento de la dependencia a opiáceos, principalmente los opiáceos que actúan en los receptores m del cerebro, que han sido probados de forma formal o informal en diferentes países. Dentro de este manual de metadona trataremos brevemente tres de ellos: LAMM, buprenorfina y la heroína.
Levo –alfa- acetilmetadol (LAAM) es un agonista y un analgésico opiáceo sintético del tipo de la morfina relacionado con la metadona. Ha sido estudiado detalladamente en los años setenta como una alternativa a la metadona. Sus mayores ventajas respecto a la metadona es su vida media más larga, de 48 horas y la oportunidad de mantener intervalos más largos entre las dosis.
La investigación sugiere que el tratamiento con LAAM es seguro, y que por lo menos es tan efectivo como la metadona para el tratamiento de la dependencia de opiáceos, si bien a los temas de acumulación se les debe dar más importancia (Johnson et al, 1999)
La dosis de LAAM para pacientes procedentes del tratamiento de mantenimiento con metadona debería ser 1,2 o 1,3 veces la de la metadona (sin pasar de los 120Mg). Por ejemplo, se recomienda administrar LAAM los lunes y miércoles y aumentar la dosis, entre un 15% y un 40%, los viernes para así tener tratamiento para tres días.
La Buprenorfina es un agonista parcial m y un antagonista k que ha sido utilizado en muchos países para controlar el dolor. La Buprenorfina tiene efectos subjetivos como los de la morfina y produce tolerancia cruzada con otros opiáceos. Puede que no siempre sea apropiado tratar a todos los pacientes con el agonista total que es la metadona. La acción de agonista parcial m y antagonista k parece hacerlo más seguro en caso de sobredosis y con menos posibilidades de ser desviado al mercado negro que los opiáceos puros. Además potencialmente facilita una fase de abstinencia más fácil. Tenemos conocimiento de experiencias positivas en diferentes lugares (está registrado como tratamiento para la dependencia de opiáceos en Francia y en Portugal bajo el nombre de Subutex) y en conjunto, es probable que encuentre un lugar como una farmacoterápia alternativa en el tratamiento de la dependencia de opiáceos ( Mattick et al. in: Ward et al., 1998)
La Buprenorfina no debería administrarse antes de haber pasado al menos cuatro horas después de la última dosis de heroína con el fin de prevenir síntomas de abstinencia. Si el paciente proviene de un tratamiento de mantenimiento con metadona, la dosis diaria de metadona deberá rebajarse a 30Mg al día antes de empezar con la buprenorfina.
Los estudios han demostrado que la Buprenorfina es tan efectiva como la metadona como sustancia de mantenimiento en la reducción del consumo ilícito de opiáceos, en la retención en tratamiento y reduciendo el deseo y consumo de la heroína. Además, la Buprenorfina parece contener menos riesgo de sobredosis que la metadona debido a que produce una relativamente limitada depresión respiratoria y las personas no dependientes la toleran mejor. Para finalizar, en teoría la acción agonista parcial m y la antagonista k de la Buprenorfina puede hacer que los síntomas de abstinencia de esta medicación sean menos severos que los de los agonistas puros, como la metadona y la heroína, aunque este tema debería ser estudiado más a fondo.
La Buprenorfina ha probado tener potencial de abuso. Especialmente cuando se inyecta por vía subcutánea (pero también por vía parenteral o inhalada) ha mostrado producir euforia y los mismos efectos que un opiáceo. En algunos países (incluyendo Australia, Francia, Finlandia, Nueva Zelanda, Escocia y España) ha sido constatado el abuso a la Buprenorfina.
Algunos estudios han sugerido que una inducción inicial con buprenorfina puede ser útil antes de decidir el tratamiento de mantenimiento más apropiado (Uehlinger, 1998).
La heroína o diacetilmorfina es un analgésico opiáceo considerado como una droga ilegal en la mayoría de los países. Su mayor desventaja es su corta vida media por lo que se necesitan varias dosis diarias, lo que la convierte en una alternativa cara e inconveniente. Se han realizado pocos estudios sobre esta opción de tratamiento. Los primeros estudios provienen de psiquiatras del Reino Unido que han podido prescribir heroína durante mucho tiempo. Solo recientemente ha podido ser investigada sistemáticamente mediante ensayos controlados en algunos países
(Suiza y Los Países Bajos) como una opción de tratamiento terapéutico de mantenimiento alternativo (Uchtenhagen et al. ,1999; Johnson, et al. ,1999)
Vías de administración: oral o por vía parenteral
Aunque la mayoría de la metadona se prescribe de forma oral, hay algunas iniciativas en algunas partes del mundo de prescripción de tratamientos de sustitución inyectables. Algunos pacientes han dado resultados pobres con el mantenimiento por vía oral. Hay estudios que han comparado a grupos que reciben la metadona oral con grupos que reciben metadona por vía parenteral u otras drogas de substitución. Pero no hay suficiente evidencia para sostener que prescribir el mantenimiento con metadona inyectable tiene mejores resultados a largo plazo mejorando las conductas saludables y reduciendo el riesgo que el mantenimiento con metadona por vía oral. Todo lo que se puede decir es que pueden existir importantes riesgos y algunos beneficios posibles asociados con la prescripción de la metadona por vía parenteral (Ward et al., 1998.)
Intervenciones psicosociales
En la mayor parte de los programas las intervenciones psicosociales son consideradas como la parte central del tratamiento con metadona. Estudios realizados en los Estados Unidos han demostrado que determinadas características de los programas están asociadas con el éxito del tratamiento, como una amplia gama de servicios y la integración de los servicios médicos, psicológicos, de aconsejamiento y administrativos (Ball y Ross, 1991). McLellan et al. (1993) describieron que los pacientes que recibieron aconsejamiento y otros servicios psicosociales durante su tratamiento con metadona tienen mejores resultados que los que sólo recibieron metadona.
La importancia del aconsejamiento como adjunto a la metadona en el tratamiento de dependencia a opiáceos está muy aceptada. Sin embargo, es importante nombrar algunas limitaciones en la práctica del aconsejamiento. Como en el caso de cualquier otro grupo de pacientes que reciben cualquier tipo de tratamiento, los pacientes en mantenimiento con metadona pueden tener diferentes necesidades y puede que reaccionen de forma distinta a los componentes del tratamiento. La necesidad de aconsejamiento se debería estudiar según la necesidad de cada paciente.
En general, en el momento de admitir a un paciente nuevo, se debe hacer una valoración de la necesidad de aconsejamiento. Algunos pacientes necesitan más ayuda que otros para poner orden en su vida y aquí es donde podría ayudar el aconsejamiento. Por otro lado, no hay razón para que los pacientes estables, sin mayores problemas de vida, necesiten aconsejamiento alguno.
Además, la experiencia enseña que no todos los terapeutas están igualmente preparados para poder ayudar a dar un cambio positivo en la vida de sus clientes. Si el éxito de los terapeutas depende de técnicas aprendidas o de las características personales del terapeuta está por demostrar. En cualquier caso es necesario poner en marcha protocolos y estándares para el aconsejamiento, que no es el objetivo de este manual. Pensamos que es necesario que se escriban manuales dedicados al aconsejamiento para los programas con metadona.
Los pacientes con trastornos psiquiátricos pueden beneficiarse de psicoterapia. Sin embargo, no hay razón para creer que la psicoterapia es un tratamiento para todas las personas dependientes de opiáceos.
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