Capitulo cuarto: Cuestiones prácticas para la organización del programa

Los servicios de tratamiento con metadona se organizan de diferentes maneras a través de Europa. Con frecuencia la legislación local sólo permite a centros especializados prescribir la metadona y en otros lugares son los médicos de cabecera y las farmacias de la comunidad los que están implicados. La cuestión es si el tratamiento con metadona se considera una atención especializada o parte de la atención primaria, lo que dependerá de la legislación local y de la manera en que la asistencia sanitaria esté organizada en una área determinada. Otra cuestión es si el tratamiento con metadona se basa en la prescripción o en la dispensación.

En el momento en que un sistema de tratamiento se pone en marcha en un país, debería ser pensado como una parte integral de todos los recursos de la comunidad que atienden los problemas sociales y de salud. Debería estar ‘basado en la población’(WHO Comité de expertos en Dependencia de Drogas, 1998)

Este capítulo se centrará en los puntos fundamentales para poner en marcha un programa modelo de tratamiento con metadona. Los puntos que trataremos incluyen los requisitos para la composición del equipo, el papel de otros servicios y la estructura física del centro

Requisitos para la composición del equipo

A nivel mundial las opiniones son muy distintas respecto en quien debe prescribir la metadona para el tratamiento de la dependencia de drogas. De cualquier modo, siempre debe hacerlo un médico, sea éste un especialista, un médico de cabecera o un psiquiatra.

Formación

Es obvio que un médico necesitará algún tipo de aprendizaje sobre los temas específicos de la dependencia de opiáceos para poder convertirlo en un buen clínico. Los programas de aprendizaje son esenciales para preparar a un médico para que pueda llevar a cabo un a buena práctica clínica. Que estos programas de aprendizaje formen parte de la formación general de los médicos o sólo dados a personas que empiezan a trabajar en el campo de las drogas es un aspecto abierto y depende de la situación local. Lo mejor sería una combinación de ambos. Las Facultades de Medicina deberían incluir en su plan de estudios la dependencia de drogas y las diferentes formas de tratamiento. Además debería haber un programa de formación especializada para los médicos que empiezan a trabajar en el campo de la dependencia de drogas y en el tratamiento con metadona.

Las posibilidades de aprendizaje son igual de importantes para todos los miembros del equipo relacionados con el tratamiento de la dependencia de opiáceos. El contenido de estos cursos debería abordar la farmacología, la toxicología y tanto los aspectos clínicos como los psicosociales de la dependencia de opiáceos. Además, frecuentes seminarios, la supervisión y el contacto con compañeros es esencial, en cualquier campo de la medicina, para mantenerse al día de las novedades.

El trabajo en equipo

Los médicos no deberían prescribir la metadona de manera aislada. Un abordaje multidisciplinario para el tratamiento de la drogodependencia es esencial. Si el tratamiento es dado por un médico de cabecera, el personal encargado del tratamiento con metadona incluye al administrador y posiblemente a la farmacia de la zona. Si el tratamiento es dado por un servicio especializado, el personal de cualquier programa de tratamiento incluye enfermeras y personal administrativo. La mayoría de los programas además tendrán asistentes sociales, educadores, terapeutas y probablemente incluso un psicoterapeuta como parte del personal fijo o a través de la cooperación con otros servicios. Una valoración completa del paciente, junto con los otros profesionales implicados, siempre debería hacerse así como el establecer los objetivos del tratamiento.

La buena dirección incluirá factores que son probablemente relevantes para cualquier tipo de organización en donde las personas trabajan juntas y en donde hay clientes de por medio. Una descripción clara de cada cargo, incluyendo una lista explícita de las funciones, es necesaria al igual como una supervisión regular. Las reuniones regulares del equipo facilitaran la coordinación y, el análisis y discusión de clientes que necesitan visitar a más de un miembro del equipo. Que los procedimientos dentro de un programa sean claros no es solo importante para el equipo sino también tendrán un impacto en los resultados esperados del tratamiento de los pacientes"

El papel del médico

Un médico que prescribe drogas controladas, incluyendo la metadona, para el tratamiento de la dependencia de drogas debería tener conocimientos básicos de la farmacología, toxicología y de las indicaciones clínicas del uso de la droga, régimen de dosis y una estrategia de control terapéutico si quieren prescribir con responsabilidad.

Cualquiera que sea la composición profesional del equipo al cargo de un programa de tratamiento con metadona, la prescripción es la responsabilidad particular del médico que firma la receta. Esta responsabilidad no puede ser delegada.

La responsabilidad de todos los médicos es atender las necesidades de salud en general y los problemas relacionados con las drogas, esté o no el paciente preparado para abandonar el consumo de drogas. El médico tiene la responsabilidad de asegurarse de que el paciente recibe la dosis correcta y de haber tomado las medidas a su alcance para asegurarse que la droga se consume apropiadamente y no va a parar al mercado negro. Un cuidado particular debe tomarse en la inducción, especialmente cuando nos hemos de fiar de la dosis de opiáceo que el paciente dice tomar.

Es conveniente llevar a cabo revisiones médicas con regularidad (por lo menos cada tres meses) especialmente en pacientes cuyo consumo de drogas se mantiene inestable.

El papel de la enfermera

Las enfermeras pueden trabajar con usuarios de drogas en diferentes lugares, en los hospitales en los centros de tratamiento y su papel puede variar de país en país. Su destreza y su capacidad van desde las valoraciones de los usuarios de drogas, al aconsejamiento, realizando distintos aspectos del tratamiento, como la dispensación de la medicación, curar las heridas y limpiar los abscesos, hasta la educación y formación sanitaria. En la mayoría de los programas son las responsables de controlar el cumplimiento con la medicación y de coordinar los distintos tratamientos o servicios que recibe cada paciente. En algunos programas las enfermeras asumen la responsabilidad final del programa de tratamiento (Loth, 1998)

En caso de que la medicación se lleve a casa, es importante comunicarle al paciente que la metadona y otras drogas prescritas deberán estar fuera del alcance de los niños.

El papel del trabajador de drogas/terapeuta/educador

Los trabajadores en el campo de las drogas provienen de diferentes formaciones profesionales: enfermería, educación, asistentes sociales o del sistema judicial. Su función profesional puede considerarse como la parte principal de todo el conjunto de servicios psicosociales requeridos para un tratamiento global. Los trabajadores de drogas pueden ofrecer apoyo, consejo y aconsejamiento básico, y pueden actuar como el profesional de referencia del cliente. A menudo están metidos en otro tipo de servicios de drogas, como trabajo de calle, programas de intercambio de jeringuillas y centros residenciales.

La función primordial del trabajador de drogas es dar aconsejamiento a los usuarios de drogas y tratar la situación de las relaciones familiares y personales, la situación del cuidado de los niños, de la vivienda, de subsidios sociales y de los temas relacionados con la justicia criminal. La competencia profesional y la efectividad clínica están estrechamente relacionadas con su formación, una supervisión competente, la acreditación formal y las habilidades personales.

El papel del psicólogo clínico

Las técnicas psicológicas se han convertido en el centro de una práctica clínica adecuada de la dependencia de drogas en la mayoría de los países y son un componente importante junto a la farmacoterapia. Los psicológicos clínicos plantean modelos sobre dependencia de drogas, combinando las teorías sociales y neurobiológicas. Por ejemplo, las técnicas de motivación pueden ser importantes en los procesos de valoración para atraer a los usuarios de drogas al tratamiento al igual que para prevenir la recaída durante el régimen de desintoxicación. Los pacientes con problemas de salud mental coexistente se pueden beneficiar de terapias específicas, como la cognitivo-conductual.

El papel de los farmacéuticos

Los farmacéuticos del hospital juegan un papel importante cuando un paciente que se mantiene con metadona es admitido en el hospital. Pueden advertir a los médicos y a las enfermeras de las posibles interacciones de los distintos fármacos con la metadona y como se debe prescribir metadona a los pacientes al ser admitidos o al darles de alta.

En algunas partes es el farmacéutico de la comunidad el que dispensa la metadona. En este caso, el médico prescritor y el farmacéutico que la dispensa deberían coordinarse regularmente sobre el paciente en particular y el régimen de prescripción. Algunos países abogan por la posibilidad de la toma de la metadona supervisada en la farmacia. Si los farmacéuticos están de acuerdo en esto, tendrán que recibir unos cursos y orientación específica y no hace falta mencionar que siempre se debe respetar la intimidad del paciente.

Los farmacéuticos juegan un papel crucial, en el control de las prácticas de prescripción a través del control de las recetas por las posibles interacciones medicamentosas y de los registros de los pacientes. Además pueden controlar la validez legal de las recetas y si son falsificadas. Además de otros servicios que las farmacias pueden proveer como el intercambio o la venta de material de inyección, pueden informar y aconsejar a los pacientes y derivarles a los programas de tratamiento.

Registro de datos

Cada intervención deberá registrarse y en particular se debería guardar la información sobre la prescripción bien sea escrita de forma clara y minuciosa o por ordenador. Mantener el historial de un paciente, firmado por los encargados del tratamiento, puede ser de utilidad para el tratamiento. Otros miembros del equipo médico que consulten al paciente deberían ser informados del tratamiento actual.

En Europa existen diferentes regulaciones sobre el derecho a la confidencialidad. En algunas zonas existe un registro central de las personas que reciben tratamiento con metadona. Este registro no debería suponer el paso de la información a otros servicios o instituciones que no sean los médicos y no debería tener repercusiones para los pacientes, como pudiera ser la pérdida de los derechos civiles. Su principal objetivo debería ser proteger el servicio, los usuarios del servicio y los profesionales del servicio al igual que prevenir la prescripción múltiple y facilitar la investigación o las decisiones sobre financiación ( la guía Irlandesa, 1997)

En zonas donde no existe un registro, debería haber alguna forma de control y vigilancia de la prescripción y suministro de la metadona.

La dispensación

La persona cuyo nombre figura en la receta es la que deberá recoger la metadona personalmente, a menos que no pueda por razones de causa mayor. Al principio del tratamiento, la metadona se debería dispensar a diario. Cuando el paciente va mejorando, el régimen puede reducirse gradualmente hasta tres veces y sucesivamente dos veces a la semana y finalmente semanalmente. No se recomienda dispensar de una vez más que la dosis total de una semana, excepto en ocasiones especiales y si la persona va de viaje. El objetivo es conseguir la autonomía máxima del paciente y el control de su propia medicación, por ejemplo, recogiendo la metadona en la farmacia local.

En algunos países se ha recomendado la toma de la metadona supervisada para algunos pacientes, especialmente para los nuevos. Para valorar la necesidad de controlar la ingestión durante un período más largo de tiempo que la fase de inducción se tendrá en cuenta los factores sociales del paciente, tales como el desempleo y la responsabilidad de tener niños a su cargo.

Otros servicios

Como afirmamos anteriormente, el éxito del tratamiento con metadona está en parte más influenciado por la disponibilidad de otros servicios que por la farmacología. La necesidad de aconsejamiento y psicoterapia han sido comentados anteriormente. La relación con los otros servicios sociales y los médicos ha sido también discutida anteriormente en este informe. En caso de comorbilidad, se debería fortalecer el contacto con otros servicios, coordinado, posiblemente, por los profesionales del equipo de drogas (terapeuta de referencia).

Se considera parte del programa de tratamiento intentar resolver cualquier problema social, legal o médico. Otros servicios relacionados directamente con la dependencia de opiáceos que serían unas prestaciones complementarias beneficiosas para cualquier programa de tratamiento incluye la disponibilidad de material de prevención como jeringuillas limpias y equipo de inyección o para vender o para intercambiar por el usado y información sobre la salud y otros comportamientos de riesgo y como prevenirlos. Para finalizar, la presencia de un proyecto de trabajo de calle en la zona puede ser de ayuda para mantener contacto con las personas que no participan en los servicios existentes al igual que para mantenerse al día de lo que ocurre en la calle con el consumo de drogas.

Estructura física

La primera condición del programa es que sea seguro. Seguro en el sentido de que la gente puede confiar en los profesionales y que la información personal sea tratada de acuerdo con los estándares médicos y no se de a terceras partes no médicas. Parecerá obvio, pero es esencial para que un programa tenga éxito que los pacientes sean tratados con respecto y se respete su intimidad.

Es importante que el personal del tratamiento no juzgue a los pacientes. Por ejemplo, algunos estudios han señalado que en un programa de mantenimiento con metadona en donde se ve claramente que los profesionales tienen una política orientada a la abstinencia irá perdiendo a sus pacientes mucho más rápido que un programa orientado al mantenimiento. Esta diferencia permaneció después de corregir según dosis de metadona (Vosseberg, 1998)

Otro requisito, obvio para cualquier servicio médico, es que los locales estén limpios. Se recomienda que el personal que trabaja en el tratamiento de la dependencia de opiáceos esté vacunado contra la hepatitis B y se realicen controles periódicos de tuberculosis.

La localización del programa debería responder a algunas condiciones importantes. Ya que los pacientes deben acudir al programa con regularidad, y en algunos casos a diario, es importante que esté localizado en un sitio céntrico. La proximidad de una parada de servicio público es una ventaja. Especialmente para los clientes que trabajan es importante que los horarios de apertura sean flexibles. Por ejemplo que el programa abra por la mañana temprano o al término de la jornada laboral, permitiendo a las personas atender el programa sin tener que perder parte de su día productivo.

Para evitar un estigmatización es importante tener una fachada neutra, que el cartel de fuera diga algo neutral, por ejemplo ‘servicio de salud’ en lugar de ‘unidad para el tratamiento de la dependencia de drogas’.

Es importante ponerse en contacto con la policía local para explicarles lo importante que es atraer al programa a las personas dependientes de drogas sin que tengan miedo de tener problemas con la policía. Es importante ponerse de acuerdo de no haya presencia policial delante del centro o que no patrullen en las proximidades lo que podría causar pánico y desconfianza entre los clientes y ahuyentarlos

Por otro lado, la mayoría de los programas nuevos encontrarán resistencia del vecindario al enterarse de la puesta en marcha de un centro de tratamiento contra las drogas en el barrio. En general, los servicios de drogas son vistos como lugares para atraer a indeseables y los relacionan con la presencia de holgazanes, embriaguez y robos en casas. La resistencia de la comunidad sucede en la mayoría de los casos antes de poner en marcha el programa. En el momento en que están en funcionamiento, el vecindario tiende a aceptarlos.

En caso de que un servicio nuevo se ponga en marcha en una zona determinada es importante ponerse en contacto con algunos grupos del vecindario y con los representantes. Es importante explicarles las reglas y las regulaciones del centro. Además es interesante comentarles los beneficios potenciales que puede traer el servicio y en particular se les debería explicar el impacto que tendrá reduciendo la criminalidad en el vecindario a través de la oferta de tratamiento. Puede ser importante poner reglas y regulaciones para los clientes con el fin de mantener el orden y evitar cualquier molestia al vecindario.

Una regla importante es impedir que los clientes vagabundeen por las afueras del centro.

En algunos países se han utilizado autobuses móviles (Los países Bajos, Italia y en Boston (USA) en donde no era posible establecer clínicas permanentes. Las unidades tienen la ventaja adicional que pueden alcanzar más zonas en una área determinada.

Financiación

En el apartado segundo describimos algunos estudios sobre el cálculo de los gastos del tratamiento con metadona en Estados Unidos y en el Reino Unido. Ambos estudios llegaron a la conclusión de que los gastos del tratamiento con metadona es coste-efectivos y que es mucho más barato tratar a personas, con dependencia de opiáceos, con metadona que dejarlos en la calle sin tratamiento.

La nueva Estrategia Sobre Drogas de la Unión Europea (2000-2004) resalta que la puesta en marcha de actividades eficaces en el área de las drogodependencias necesitará una financiación apropiada. (Consejo de la Unión Europea, 1999).

Quien financiará los gastos del tratamiento con metadona variará de país en país. Algunos países ofrecerán la metadona gratuitamente para todas las personas que estén en tratamiento de dependencia de opiáceos. Un tanto por cien puede venir de la seguridad social, y otra parte puede ser pagada directamente por el estado. En algunos casos, los pacientes deberán pagar su propio tratamiento. Los fondos del tratamiento con metadona dependerán del sistema de financiación del sistema sanitario en una zona en particular.

En Liverpool (Reino Unido) se ha introducido un sistema de financiación muy interesante. Este ‘Outcome Funding Framework"(Sistema de Financiación de Resultados) es una inversión conjunta y un plan de integración, en donde diferentes departamentos de servicios públicos trabajan juntos, como el ayuntamiento, los servicios sociales, el servicio de libertad condicional y la policía. Estos inversores inventaron y probaron un abordaje a base de un sistema global que integrar la planificación, la oferta de servicios sociales y la financiación (Dowds, 2000).

Participación del consumidor

Se recomienda que los pacientes de metadona participen en el desarrollo y la puesta en marcha de los programas de tratamiento. En particular, se les deberían dar la oportunidad de hacer regularmente una valoración sobre los servicios que reciben. En la actualidad, en Europa, en muchos programas hay grupos de usuarios de los servicios que trabajan estrechamente con el personal de la clínica, y su opinión debería ser importante en cuestiones de política y de práctica. Organizaciones como NAMA, ( Alianza Nacional de Defensores de la Metadona), en Estados Unidos y La Alianza de Metadona en el Reino Unido han demostrado su valor apoyando a los pacientes y permitiéndoles participar en el amplio debate sobre los tratamientos de drogas.

Tales iniciativas permiten que el contacto entre los pacientes y los profesionales sea más estrecho, al igual que cada parte comprenda mejor a la otra. Algunos programas implican a los pacientes en el desarrollo de protocolos de tratamiento y les facilitan el acceso a los servicios de soporte de los pacientes.

En el Reino Unido, siguiendo la adopción del ‘Capitulo de los Pacientes" en 199?, en la actualidad es normal que los pacientes del servicio de salud participen en el diseño y desarrollo de los servicios clínicos (Nelles, 2000).